…sur la comparaison des méthodes de prévention

Le 27 août dernier, Marc-André LeBlanc, cofondateur d’International Rectal Microbicide Advocates, mlilitant et utilisateur de prophylaxie pré-exposition (PrEP) [1], a écrit un article génial sur PositiveLite [2] sur la promotion inégalitaire des différents outils de prévention du VIH. En effet, selon que l’on parle de préservatif ou par exemple de PrEP, les discours négligent la plupart du temps de présenter des informations comparables. Et l’on s’aperçoit vite que lorsque les acteurs en prévention comparent un outil avec l’autre, ils confondent souvent les deux, ou même omettent l’ensemble des informations nécessaires à un individu pour qu’il puisse faire un choix. Explications.

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Peut-être que mon cul est dans la merde mais je suis de plus en plus agacé par les contradictions de nos messages sur les préservatifs d’un côté en relation aux autres options de prévention VIH de l’autre.

Ces contradictions se classent en trois catégories. Dans la première, nous comparons l’efficacité théorique à l’efficacité pratique. Dans la deuxième, nous faisons parfois une comparaison déséquilibrée des options de prévention en y listant une longue série d’effets potentiels que nous choisissons d’inclure dans certains cas et d’omettre dans d’autres. Dans la troisième catégorie, nous avons tendance à utiliser des termes, tels que « sexe non protégé », faisant que certaines options de prévention sont privilégiées plutôt que d’autres.

1. Efficacité théorique contre efficacité pratique

L’efficacité théorique (« efficacy ») est parfois décrite comme étant la façon pour laquelle une chose ou un objet fonctionnera dans des « conditions idéales », c’est-à-dire son efficacité dans le cadre d’une « utilisation parfaite » ou dans des conditions bien contrôlées comme un essai clinique, par exemple. Les formulations sur l’efficacité sont souvent accompagnées de la phrase : « lorsqu’utilisé régulièrement et correctement ».

L’efficacité pratique (« effectiveness ») est parfois décrite comme la manière dont une chose ou un objet fonctionne correctement dans « la vraie vie », c’est-à-dire en prenant en compte la variabilité et les différentes façons qui conditionnent l’utilisation de la chose « dans la vie réelle » par les personnes concernées.

Combien de fois avons-nous vu des comparaisons entre les préservatifs et d’autres options de prévention – de la PrEP au traitement post-exposition (traitement d’urgence), en passant par la circoncision, les microbicides et les vaccins – qui confrontent en fait une efficacité théorique à une efficacité pratique ?

Je suis certain que nous avons tous prononcé à un certain moment quelque chose comme ça :

« L’efficacité des préservatifs est proche de 100% quand ils sont utilisés régulièrement et correctement tandis qu’iPrEx a montré que la PrEP réduit le risque VIH de seulement 44 % ». [note traductgeur : iPrEx est un essai de prévention]

Si vous pouvez mettre la main dessus, jetez un œil à cet article qui nous encourage à faire la distinction entre les pommes et les oranges (efficacité théorique et efficacité pratique). Ce ne sont pas les mêmes mais trop souvent nous faisons des comparaisons mal conçues et inexactes, telles que l’exemple susmentionné. Il serait plus exact d’utiliser les termes suivants :

« Selon les données actuelles, il semble qu’utilisés régulièrement et correctement (utilisation parfaite et à chaque fois), préservatifs et PrEP peuvent l’un et l’autre réduire les risques VIH d’au moins 90%. L’un et l’autre marchent bien quand ils sont utilisés régulièrement et correctement. Cependant, la plupart des personnes ne sont pas parfaites. Les études montrent que même si les personnes disent utiliser toujours des préservatifs, le risque VIH est seulement réduit de 80% pour les relations vaginales et de 70% pour les relations anales. La réduction du risque est plus faible pour les personnes qui n’utilisent pas systématiquement le préservatif. Pour la PrEP, c’est une situation similaire. Même si, pour l’instant, nous avons seulement les données d’essais cliniques, et non de l’utilisation dans la « vraie vie ». Les personnes dans les essais qui ont dit prendre régulièrement leur PrEP avaient 75% de risque en moins d’être infectées. La réduction du risque était considérablement plus faible pour celles qui étaient moins observantes dans leur usage de la PrEP. »

2. « Par ailleurs… vos couilles vont s’atrophier »

Réunir efficacité théorique et efficacité pratique n’est pas notre seul péché. Le plus souvent, les messages sur les options de prévention sans préservatif incluent une corne d’abondance d’avertissements et de qualificatifs et de mises en garde et de prédictions d’échec imminent :

• Effets secondaires et toxicité ! Maux de tête, nausée, problèmes rénaux, perte de densité osseuse.
• Désinhibition du comportement ! Les personnes auront peut-être plus de relations sexuelles avec plus de personnes et utiliseront moins de préservatifs parce qu’elles penseront être protégées, ce qui pourrait augmenter leur risque VIH.
• Coût ! Pratiquement toutes les options de prévention actuelles et futures coûteront, c’est presque certain, beaucoup plus que les quelques centimes d’un préservatif [masculin]. Pouvons-nous nous le permettre ? Les utilisateurs potentiels le peuvent-ils ?
• Absence de protection pour les IST autres que le VIH !
• Observance ! Cela ne marchera pas à moins que les personnes les utilisent régulièrement et correctement.
• Suivi, dépistage, accès ! Les personnes font face à des barrières pour avoir accès aux services de santé, aux dépistages VIH/IST réguliers, à la surveillance de la toxicité.
• Variations de charge virale ! Il peut y avoir des remontées passagères (blips) de la charge virale, et être indétectable dans le sang ne signifie pas nécessairement être indétectable dans les autres fluides.

Tout ceci est bien vrai.

Mais pour une raison ou pour une autre, nous oublions comme par magie de mentionner les avertissements, les qualificatifs ou les mises en garde concernant les préservatifs [masculins]. Si l’on se fonde sur les messages typiques de prévention VIH contemporains, il n’y a apparemment pas une seule raison sur la planète Terre pour laquelle les personnes n’utilisent pas de préservatifs. A part le fait que les personnes qui ne les utilisent pas sont irresponsables et des sociopathes criminels… si on en croit de nombreuses discussions en ligne. Si c’était vrai, tout le monde aurait baisé avec des préservatifs avant l’apparition du VIH, seulement pour le pur et simple plaisir de la chose.

Nous pouvons facilement agiter 15 avertissements concernant les autres options de prévention mais aucun concernant les préservatifs.

• Quelque chose concernant le fait que les préservatifs peuvent diminuer le plaisir ?
• Compromettre l’envie ?
• Affecter votre érection ?
• Empêcher le contact peau à peau et l’échange de fluides ?
• Créer une barrière à la confiance, l’intimité, et la capacité à concevoir ?
• Exiger l’accord ou au moins la participation active du partenaire qui pénètre ?

Loin de moi cette pensée.

J’invite chacun à se procurer de la médication contre la pression artérielle, à titre de préventif, et à jeter un coup d’œil à l’information qui est disponible sur un échantillonnage de sites d’associations de lutte contre le sida dans votre pays. Préparez à l’avance votre petite liste de validation, de manière à cocher le nombre de sites web donnant des informations sur le préservatif [masculin], le préservatif féminin, le TasP et la charge virale, le traitement d’urgence (T/PPE), la PrEP, la séroadaptation, etc. Ensuite, tentez de comparer les informations et les messages à leurs propos, dans les rares cas où autre chose que le préservatif masculin est mentionnée. Je suis prêt à parier que cela ressemblera à ce que j’ai décrit plus haut. Évidemment, et ce, pour tout un ensemble de raisons, on dira que le contenu du site n’est peut-être pas la réalité des messages de prévention donnés en counseling individuel en réduction des risques sexuels, dans les actions sur le terrain, en ateliers, etc. Pourtant. Est-ce vraiment si différent ? Je me le demande.

Je sais. Beaucoup d’associations ont peu de ressources, sont dans l’incapacité d’actualiser le contenu de leur site, de garantir une équipe capable de maintenir des connaissances à jour, ou encore de trouver les opportunités d’intégrer les nouveaux résultats de recherches à leur travail en prévention. Beaucoup d’associations demeurent délibérément plus « neutre » sur le contenu de leur site puisqu’il est accessible à tous – des hommes gais sexuellement actifs à la recherche d’information, des journalistes, en passant par l’étudiant planchant sur un devoir à rendre le lendemain matin 9h, jusqu’à l’ecclésiastique dans le placard avec les numéros de téléphone de députés en abrégé. Et nous ne savons que trop bien qu’une association dont le contenu d’un site web qui ne correspond pas aux politiques de certains gouvernements se verra couper les fonds plus vite que vous n’ayez le temps de dire « complot néoconservateur ».

3. Du sexe non protégé, c’est du sexe sans préservatif, n’est-ce pas ?

Peut-être qu’à une époque, le sexe non protégé et le sexe sans préservatif étaient synonymes. En 2013, nous savons que ce n’est pas forcément toujours le cas.

Imaginez : Ottawa, 2013. Deux personnes ont une relation sexuelle sans préservatif. (C’est bien une ville folle et éclatée). L’un d’eux est séropositif et l’autre est séronégatif. La personne séropositive est sous traitement efficace depuis plusieurs mois, a constamment une charge virale indétectable et pas d’IST. Son risque de transmettre le VIH est probablement réduit d’au moins 96% comparé à quelqu’un qui n’est pas sous traitement. La personne séronégative prend une PrEP depuis des semaines et n’a pas d’IST. Son risque de contracter le VIH est probablement réduit d’environ 96%.

Mettez ces deux personnes ensemble, et on peut difficilement parler de « sexe non protégé » du point de vue prévention VIH. Connaissance réciproque de leur statut sérologique ; surveillance régulière de la charge virale et des IST ; adhérence aux traitements ; et, effet protecteur des antirétroviraux pour l’un comme pour l’autre.

Il y a un tas de solides protections dans ce scénario ! Sexe sans préservatif ? Oui. Sexe non protégé ? Non. C’est simplement inexact et cela dévalue l’échelle des stratégies de prévention VIH que les partenaires utilisent.

Ce qui est bon pour nous, n’est pas bon pour eux…

Pouvons-nous donc parvenir à fournir des informations exactes, à jour, équilibrées, avec des comparaisons appropriées ? J’en suis convaincu.

Nous avons besoin de réfléchir à la cohérence de nos messages sur les préservatifs par rapport aux autres stratégies de prévention. Soit nous donnons les taux d’efficacité pratique pour chacune d’elles, ou alors leur taux respectifs d’efficacité théorique. Ou les deux. Mais pas l’efficacité théorique pour l’une et l’efficacité pratique pour les autres. Soit nous faisons des mises en garde pour toutes, soit pour aucune d’entre elles. Et non en citer certaines en omettant les autres. Nous devrions aussi envisager d’utiliser « sans préservatif » plutôt que « non protégé » si c’est ce que nous voulons vraiment dire.

Idéalement nous fournirions une information complète sur l’efficacité théorique, l’efficacité pratique, les avantages et les inconvénients, ce que nous savons et ce que nous ignorons. Laissons les personnes prendre leurs propres décisions basées sur l’information disponible.

Pour citer la toujours sage Anna Forbes (militante extraordinaire, auparavant de la campagne mondiale pour les microbicides), voici la ligne directrice à mettre en application : à titre d’acteur dans le domaine du VIH, si vous avez accès à une information qui influence votre perception des risques, vos comportements et vos décisions, vous avez l’obligation de partager cette information avec les autres et les laisser prendre leurs propres décisions.

 

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Marc-Andre Le Blanc et sa PrEP

 

[1À ce propos, lire son partage d’expérience sur « My PrEP Experience », ou les traductions dans le fichier .pdf joint.