Une étude récente, la seule réalisée sur le sujet depuis l’avènement des thérapies antirétrovirales, tend à démontrer qu’en termes d’effet de réduction de l’incidence des infections transmises sexuellement (IST) chez une population séroconcernée, la simple information relative au dépistage est tout aussi valable qu’un counseling individualisé.

Avec ses résultats fraichement publiés dans le Journal de l’Association médicale américaine, l’étude AWARE a recruté ses participants d’avril à décembre 2010 et les a suivis pendant 6 mois. Elle a été réalisée dans 9 centres de santé sexuelle répartis dans différentes villes aux États-Unis. Après les critères d’inclusion/exclusion et le nettoyage des données, 4071 personnes ont été incluses dans l’analyse, et randomisées dans deux groupes. Dans le premier, un counseling [1] de réduction des risques sexuels basé sur les besoins identifiés des personnes était promulgué alors que dans le deuxième, une simple interaction d’information sur le test [2] était fournie. De façon médiane, les rencontres de counseling avaient une durée de 28 minutes alors qu’elles étaient de 3 minutes pour celles d’information.

Les participants ont ensuite été suivis et retestés pour les IST. À la surprise des auteurs, le counseling n’a démontré aucun effet de réduction de transmission d’IST au bout de 6 mois [3]Même, a contrario, le bras ayant reçu un counseling aurait été encore plus touché par les IST dans le sous-groupe des gays/bisexuels (Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes – « HSH » en France / « HARSAH » au Québec).

« In the counseling group, 99 of 529 MSM (18.7%) had an incident STI compared with 68 of 545 MSM (12.5%) in the information-only group (aRR, 1.41 ; 98.3% CI, 1.05-1.90). »

Dans un deuxième temps, les auteurs se sont penchés sur les coûts liés à ce type d’intervention, en réalisant au sein de cette étude la même équation souvent observée dans le milieu de la santé publique, qui consiste à mesurer combien coûte la mise en place d’une mesure par rapport au nombre de séroconversions détectées. En prenant en compte l’ensemble des coûts (frais de personnel, formations, locaux, temps, etc.), ils ont évalué qu’en moyenne, il fallait compter 56$ (USD) par test réalisé sous le mode « counseling » et 23$ pour le mode « information ». En conséquence les coûts du service par séroconversion « trouvée » seraient d’environ 5296$ si il y a counseling et 2175$ dans l’autre cas.

« The average cost per patient tested in the counseling group was $56 (range, $40-$75), consisting of $29 in variable costs, $10 in time-dependent costs, and $17 in over head costs. The average cost per patient tested for the information-only group was $23 (range, $18-$28), consisting of $16 in variable costs, $3 in time-dependent costs, and $4 in over head costs. Based on the base-line visit, the average cost per newly identified HIV infection (n=53) was $5296 (range, $3783-$7092) for the counseling group and $2175 (range, $1702-$2648) for the information-only group. »

Mentionnons que les auteurs ont tenu à souligner que, pour eux, le counseling post test en cas de test réactif était essentiel.

 

Des pistes de réflexion :

Des services et une intervention à reconsidérer

Pour Warning, la diversité des besoins et des approches a toujours été au centre de ses préoccupations en termes de santé gaie.

Les résultats de cette étude remettent en question l’injonction d’un nécessaire counseling afin d’offrir un accès à des tests de dépistage. Par ailleurs, cet argument est souvent utilisé pour discréditer les autotests. Certes les IST ne se confondent pas avec le VIH et on peut considérer qu’un counceling pré-test peut être utile mais sans être nécessaire.

Toute personne devrait avoir accès simplement à un dépistage, sans devoir se soumettre à un counseling si elle n’en veut pas. Dans l’ordre actuel des choses (vente libre des autotests aux États-Unis, la France en processus d’autorisation), la réflexion doit poser autrement les besoins des personnes en matière de dépistage.

Dans un autre axe, ces résultats questionnent l’importance mise sur le counseling dans le cadre de l’essai IPERGAY où l’on prétend que cet accompagnement constitue la base de la « prévention ». L’absence d’effet du counseling dans l’étude ci-haut citée soulève des questions importantes sur l’éthique d’IPERGAY où la moitié des participants ne reçoivent aucune protection biochimique contre le VIH en étant dans le bras placebo.

Des idéologies à revisiter

Warning a toujours promu l’auto-habilitation des sujets face à leur prise de risque et leur prise en charge en santé sexuelle. Chaque personne devrait avoir le choix parmi toutes les stratégies disponibles, sans injonction ni obligation. De cette façon, elle pourra les mettre en actions selon ses besoins et son contexte.

L’idéologie du changement de comportement, mise en place dans l’action et l’intervention, pose-t-elle ses limites ? Alors qu’aujourd’hui les genderstudies questionnent les discours et les attitudes médicales vis-vis des femmes, le temps n’est-il pas venu de questionner les discours, les attitudes, les postures médicales ou associatives vis-à-vis des gais et de leur sexualité ?

Ces résultats posent, du moins, des questions sur les effets induits d’un counseling au sein d’une population fortement séroconcernée. La pensée qui sous-tend le counseling n’est-elle pas irénique, œcuménique ou dans l’impensé quant aux effets de biopouvoir induits par l’investigation que constituent les questions sur la vie sexuelle des personnes ? Est-ce que les gais qui vivent la normalisation de leur situation sociale (en particulier la récente reconnaissance officielle des couples de même sexe en France, par exemple) sont encore prêts à accepter une intrusion dans leur vie intime en-dehors d’un cadre qu’ils auraient eux-mêmes choisi, comme une consultation en sexologie, par exemple ? Le rapport d’objectivation qu’introduit le counseling vis-à-vis de la personne est-il encore acceptable pour des gais qui revendiquent leur statut de sujet à part entière dans la société ?

Il suffit de voir tous les guides dont on abreuve les gais qui s’intitulent « guide de santé sexuelle » et sont, en fait, des guides d’hygiène sexuelle.

À Warning, nous pensons que ces sujets doivent être débattus et des recherches lancées. Les stratégies intimes et identitaires doivent redevenir des questions qu’il ne faut pas hésiter à poser.

 

Effect of Risk-Reduction Counseling With Rapid HIV Testing on Risk of Acquiring Sexually Transmitted Infections : The AWARE Randomized Clinical Trial

 

[1Dans l’étude, les auteurs expliquent que le counseling inclut une discussion sur les comportements à risques VIH et IST des personnes et sur ce qu’il serait possible d’atteindre en vue de réduire les risques. Ces discussions ne sont pas limitées au sexe « non protégé » avec différents partenaires, mais portent aussi sur les prises de risque liées à l’usage de substances ou encore l’absence de discussion sur le statut sérologique avec le partenaire (séro-supposition ou seroguessing).

[2Dans le cas d’un dépistage sans counseling, l’information fournie englobait la description de la procédure de test rapide, l’interprétation du résultat, la fenêtre de détection.

[3Les auteurs de l’étude mettent aussi en exergue la différence remarquée entre les « prises de risque rapportées » selon le bras de la recherche (counseling versus information). Dans l’ensemble, les participants du bras counseling ont rapporté moins de partenaires que les participants du bras information et moins de relations « non protégées » avec un partenaire autre que partenaire principal. Cependant, il n’y avait pas de différence entre les deux groupes en termes d’incidence d’IST ou les trois autres indicateurs comportementaux (nombre de relation sexuelle, nombre de relations « non protégées » et nombre de partenaires avec lesquels il n’y a pas eu usage de condom). Les auteurs identifient la possibilité d’un biais de sous-déclaration de « prises de risques » dans ce type de bras, ce qui correspondrait à des observations similaires dans d’autres recherches. Le nombre de cas réels versus déclarés par les sujets se différencieraient donc selon le design et le mode de participation dans une enquête scientifique.