Le traitement comme outil de prévention est devenu le sujet dont presque tout le monde parle. Après bien des hésitations face aux recommandations suisses, la communauté mondiale des chercheurs s’active désormais au point que le sujet était très discuté lors de la dernière conférence de l’International Aids Society au Cap. Bernard Hirschel « co-chair » d’une de ces sessions avec Julio Montaner, président de l’IAS, dresse pour Warning le bilan des discussions. Et nous donne son point de vue sur les débats français sur la prévention.

Revenons à l’avis suisse et au traitement comme instrument de prévention, 18 mois après votre pavé dans la mare, que retirez-vous des débats ?

JPEG - 20.1 koProfesseur Bernard Hirschel : Beaucoup de chemin a été fait depuis les premières réactions outrées. Tout le monde s’est maintenant habitué à l’idée que le traitement a un effet préventif. Et c’est l’objet d’un très fort intérêt car cela permet de résoudre deux problématiques très différentes. D’abord, celle des autorités sanitaires qui cherchent de nouvelles méthodes pour contrôler l’épidémie : il est clair maintenant que la stratégie préventive basée uniquement sur l’utilisation systématique du préservatif n’est plus suffisante, puisque les contaminations se poursuivent. Ensuite, celle des personnes vivant avec le VIH, qui se soucient fortement de ne pas transmettre le virus tout en souhaitant ne plus être stigmatisées.

Dans la communauté scientifique, tout le monde s’accorde donc pour dire que cet effet préventif du traitement existe bel et bien, tant au niveau collectif qu’individuel ?

Tout à fait, la question est maintenant de savoir comment le mettre en œuvre en pratique et comment communiquer. Plusieurs modélisations montrent qu’en l’associant à un dépistage à grande échelle, on pourrait obtenir une réduction de la dynamique de l’épidémie. Mais on n’a pas encore d’essais cliniques à large échelle qui peuvent répondre à cette question.

Des données nouvelles ont-elles été présentées lors de l’IAS ?

Pas vraiment. Une étude de cohorte de 2 993 couples sérodifférents, suivis à Kigali (Rwanda) et Lusaka (Zambie) montrait une très importante réduction du nombre de contaminations dès que la personne séropositive était sous traitement [1]. Ce qui est quand même très rassurant, car on était dans des conditions réelles de mise en pratique, et qu’on ne savait rien de leur observance ni de leur charge virale.
Ce que j’ai trouvé en revanche très intéressant, ce sont les mises en garde contre des dépistages et des traitements obligatoires. Je pense qu’il était utile de dire haut et fort que tant le dépistage que le traitement doivent se faire sur la base du volontariat, jamais sous la contrainte. Inversement, des données montrent que pour le bénéfice du patient, il faut traiter plus tôt : sans doute autour de 350 CD4, mais peut-être même également à des taux plus élevés. Dans ce cadre, l’effet préventif collectif est un argument fort pour un accès précoce aux soins et aux traitements.

En France, et dans le monde, on parle beaucoup de traiter les séronégatifs avant une exposition au VIH pour empêcher les infections. Quel est votre regard sur ces Prep (prophylaxie pré-exposition), par comparaison avec le traitement des séropositifs ?

La Prep, cela consiste à faire prendre des médicaments à des séronégatifs avant une exposition au risque prévue ou planifiée. A mon sens, cela ne peut concerner que des gens qui prennent des risques importants. C’est intéressant, mais cela restera marginal, sans compter qu’utiliser cette technique de façon massive couterait très cher. Mais il est trop tôt pour dire la place qu’aura cette stratégie, car on n’a pas de données sur son efficacité.

L’évaluation de ces stratégies pose de nombreux problèmes pratiques et éthiques, en raison notamment de l’utilisation d’un placebo dans le groupe contrôle. Il faut alors conseiller que les personnes qui participent à l’étude n’abandonnent pas l’utilisation du préservatif ou d’autres mesures de prévention. Mais si tous suivent ce conseil, le risque est alors de ne pas pouvoir faire de comparaison valide statistiquement, parce que le nombre de contaminations observées sera alors très bas. C’est ce qui s’est passé dans un essai où moins de 10 infections au total ont été observées. Sur un si petit nombre, la différence entre le groupe traité par la Prep et le groupe non traité n’était pas significative. Ainsi, on a gaspillé des ressources et on a peut être privé l’humanité d’une technique utile : on peut se demander si ceci est beaucoup plus éthique.

Et sur le vaccin préventif ?

Les résultats récents de l’essai vaccinal en Thaïlande sont à la fois une bonne nouvelle et une surprise. Deux vaccins ont été utilisés en Thaïlande ; ces deux vaccins avaient été utilisés séparément et tous les deux se sont révélés inefficaces. On est donc surpris que combinés, ces deux éclopés fassent soudainement un athlète. Si on trouve une explication rationnelle, ceci pourra être très utile pour diriger les futures recherches. Sinon, on restera avec un vaccin d’efficacité marginale et compliqué à administrer individuellement (6 injections au total). Ces résultats ne changent rien au fait qu’il va falloir faire sans vaccin pour les prochaines années. Et c’est précisément parce que le vaccin et les microbicides sont pour l’instant des échecs que le traitement en tant que prévention est autant discuté en ce moment. Baser la prévention sur une utilisation à 100 % du préservatif n’est ni efficace ni réaliste. Une très alarmante étude faite en Afrique récemment publiée dans The Lancet [2]sur l’effet de la circoncision sur la transmission d’homme à femme, où on observait des taux d’infections de 10 % par an, le prouve : malgré un counselling très important, les préservatifs n’étaient que peu utilisés dans cette population de couples hétérosexuels sérodifférents.

La chasse au risque zéro est-elle encore d’actualité aujourd’hui ?

Je ne le pense pas. Que le risque soit nul ou très petit n’est pas le centre du débat. De plus en plus d’acteurs de la lutte réalisent que le niveau d’efficacité est très similaire entre préservatif et traitement. Et que ces risques résiduels sont tellement bas qu’on ne peut pas les mesurer précisément.

En France, certains prétendent qu’il faut attendre les résultats du grand essai HPTN 052 avant de se prononcer…

Ils sont bien mal informés. L’essai HPTN 052 est en cours de démarrage, mais ses résultats ne sont pas attendus avant 2015. Son objectif est d’inclure 1 750 couples hétérosexuels sérodifférents. Dans un groupe, la personne séropositive sera traitée tout de suite, dans l’autre on attendra qu’elle n’ait plus que 350 CD4. Ce design pose problème : il est possible que les personnes traitées précocement iront mieux que les autres, et l’essai devra être arrêté car il deviendra alors inéthique, par le souhait de faire profiter les personnes d’un traitement plus précoce. Mais dans ce cas, il ne pourra pas répondre pas à la question posée. De plus, dans le meilleur des cas, sa puissance statistique lui permettra de réduire l’incertitude. Mais dois-je rappeler que prouver un effet zéro est tout simplement scientifiquement impossible ?

Où en est l’Organisation Mondiale de la Santé sur ces questions ?

Sa position a beaucoup évolué. L’OMS a reconnu que l’effet préventif du traitement pouvait être un bon moyen pour réduire le nombre de nouvelles infections. Si l’on accepte une réduction du risque au niveau collectif, il faut aussi l’accepter au niveau individuel. Par ailleurs, pour nuancer, pour les instances internationales, faire des recommandations individuelles est toujours difficile car l’évaluation du risque est asymétrique. Dire qu’il y a un risque alors qu’il n’y en a pas n’est jamais un problème pour la carrière d’un politicien ou d’un expert. Mais l’inverse oui. Dans ce contexte, la déclaration de la Commission Fédérale Suisse fait figure d’exception. Toujours est-il que l’OMS organise une grande consultation sur cette question à l’automne, à laquelle je participerai.

Willy Rozenbaum, président du Conseil National du Sida, participait à la session que vous co-présidiez… que pensez-vous de l’avis qu’à publié le Conseil sur l’intérêt du traitement dans la prévention ?

C’est un avis très mesuré et intéressant, parce qu’il rappelle justement que le risque de transmission n’est pas nul non plus avec les préservatifs. Il insiste sur le double intérêt de l’effet préventif du traitement : en termes de réduction du risque de transmission, et de diminution de la stigmatisation des personnes vivant avec le VIH. Et il propose de mettre en place une dynamique positive autour du dépistage, du traitement, de l’annonce du statut et de la maitrise du risque par les personnes elles-mêmes. C’est une idée que nous avions en tête mais que nous n’avions pas développé dans notre avis du Bulletin des médecins suisses .

Comment percevez-vous les débats français, et notamment le refus de la Direction Générale de la Santé et de l’association Act Up-Paris de reconnaitre l’effet préventif du traitement ?

C’est du conservatisme, une résistance aux idées nouvelles. Affirmer le rôle préventif du traitement, c’est accepter qu’une nouvelle chose – la prévention – soit médicalisée. C’est difficile à supporter pour certaines organisations qui s’occupent d’aspects sociaux et légaux. Il y a des résistances de plates-bandes ou de prés-carrés. Mais je suis sûr qu’elles s’atténueront par la suite parce qu’on ne peut masquer les réalités scientifiques. Le fait est que ce qui marche contre le VIH, ce n’est pas seulement d’exhorter les gens à mettre des capotes. Ce sont aussi les médicaments, même si on ne les aime pas.

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La dernière campagne d’Act Up-Paris affirme que l’effet préventif du traitement et le sérotriage, c’est « de la science-fiction »…

Ce qui me semble être de la science-fiction, c’est de croire que tout le monde parviendra à utiliser les capotes tout le temps. Il est surprenant et malheureux qu’Act Up s’enfonce dans cette voie, car c’est une association issue de la communauté homosexuelle. Or, à San Francisco, à Sydney, ce sont les gays eux-mêmes qui pratiquent les techniques de réduction des risques (sérochoix, positionnement stratégique) car elles correspondent à leurs besoins. Il me semble qu’Act Up-Paris se marginalise en persévérant dans cette voie à la fois détachée de la réalité vécue des personnes et des stratégies préconisées par de nombreux experts de prévention à travers le monde. Mais c’est facile et vendeur de faire peur. Or la peur, cela amène au rejet de l’autre, à la stigmatisation.

Jean François Delfraissy, le directeur de l’ANRS, vous a confié il y a quelques mois la co-direction, avec François Dabis (Isped, Bordeaux), d’un groupe de travail sur le traitement en prévention au Sud. Quels sont ses objectifs ?

Nous allons en quelque sorte tester la stratégie élaborée par Julio Montaner il y a quelques années et depuis reprise par l’OMS, qui consiste à proposer un dépistage volontaire à très large échelle, et à traiter immédiatement toutes les personnes séropositives. L’essai aura lieu en Afrique du Sud de 2010 à 2015 [justement le pays dont les paramètres ont été utilisés dans les modélisations de l’OMS], qui réunit les conditions d’une incidence élevée et d’une forte expertise dans la conduite d’essais cliniques. Nous avons organisé une réunion la semaine dernière à Paris pour planifier cet essai : il pourrait s’agir de comparer le nombre de nouvelles infections entre un village contrôle et un village expérimental où l’on fait un dépistage très large suivi d’un traitement. C’est un défi important car cela demande beaucoup de moyens et prend beaucoup de temps.

La session de l’IAS s’intitulait « Antiretroviral Therapy for Prevention : The Time has Come ? » (« Thérapie antirétrovirale pour la prévention : le temps est-il venu ? »). Votre réponse à cette question ?

Oui. A tout point de vue ! Le débat a maintenant dépassé les déclarations suisses, et la question de l’utilisation du traitement comme moyen de prévention est clairement placée sur l’agenda mondial…

Merci.


Sur le même thème :


[1« Is the reduction of HIV transmission risk while prescribed antiretroviral therapy (ARVT) different for men and women ? Results from discordant couples in Rwanda and Zambia ». 
Presented by Patrick Sullivan, United States
P. Sullivan1, K. Kayitenkore2, E. Chomba3, E. Karita2, L. Mwananyanda3, C. Vwalika3, M. Conkling3, N. Luisi4, A. Tichacek4, S. Allen4
1Emory University Rollins School of Public Health, Department of Epidemiology, Atlanta, United States, 2Projet San Francisco, Kigali, Rwanda, 3Zambia Emory HIV Research Project, Lusaka, Zambia, 4Emory University, Rwanda-Zambia HIV Research Group, Atlanta, United States
.

[2« Circumcision in HIV-infected men and its effect on HIV transmission to female partners in Rakai, Uganda : a randomised controlled trial ».
Dr, Prof Maria J Wawer MD a , Frederick Makumbi PhD c d, Godfrey Kigozi MBChB c, David Serwadda MMed c d, Stephen Watya MMed e, Fred Nalugoda MHS c, Dennis Buwembo MBChB c, Victor Ssempijja ScM c, Noah Kiwanuka MBChB c, Prof Lawrence H Moulton PhD b, Nelson K Sewankambo MMed c f, Steven J Reynolds MD g h, Thomas C Quinn MD g h, Pius Opendi MBChB c, Boaz Iga MSc c, Renee Ridzon MD i, Oliver Laeyendecker MBA g h, Prof Ronald H Gray MD a

Commentaires

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mercredi 30 septembre 2009 à 03h41 – par  ronron

À se demander pourquoi ils ne font pas leurs essais sur des souris plutôt que sur des humains…

 

Logo de jcm
mercredi 14 octobre 2009 à 01h48 – par  jcm

Excellente interview.
MAIS, au bout de 2 ans, la vérité continue d’être occultée ou dénigrée, bref ce rapport ne change rigoureusement rien à la situation sociale des séropositifs, ce qui entraîne qu’il faut être cinglé pour se précipiter au test de dépistage . Par ailleurs, un séroninterrogatif qui se révélerait séropositif n’a pas à se poser de gros cas de conscience depuis que le sida n’est plus mortel mais une simple maladie chronique ( à ce sujet, la question du risque nul est une question qui ne se pose que face à un risque CATASTROPHIQUE, ce qui n’est plus le cas avec la séropositivité ).

Les tracts d’act-up sur la transmissibilité du VIH sont l’exact reflet des campagnes contre le préservatif et montrent le double langage de cette association : ils utilisent l’absence théorique du risque nul, alors qu’ils interdisent aux chrétiens d’utiliser cet argument quand ils dénigrent le préservatif ! ce n’est pas sérieux !

En tant que barebacker prosélyte, depuis la réapparition de la possibilité du vaccin ET de la révélation SIMULTANEE que la communauté scientifique a menti en réaffirmant sans arret l’impossibilité soit disant constatée ou prouvée de ce vaccin préventif, l’échec de la médiatisation du rapport Hirschel , tuée dans l’oeuf par le milieu associatif voire médical me fait revenir à mes amours d’antan et au bareback prosélyte, qui mise désormais tout sur l’encouragement vers l’amélioration du vaccin existant. Je considère de toutes façons le problème du sida réglé dans les pays riches, et je ne me préoccupe plus que de promouvoir la sexualité qui me convienne : sans capote bien entendu. Les enjeux préventifs destinés à économiser en faveur de la sécu ou visant à diminuer le nombre de séropositifs par d’autres moyens que le vaccin ne m’intéressent plus du tout. Je SAIS que je suis non contaminant en charge indétectable, mais la prévention non seulement n’est plus mon problème ni ma préoccupation, mais de plus elle redevient très clairement mon ennemi car j’ai désormais la preuve qu’elle désinforme avec l’occultation du rapport Hirschel. Je n’ai pas pour habitude de rendre le moindre service à mes adversaires, et la façon dont les barebackers conciliants de seronet , avec leurs « ateliers bareback »utilisant les infos du rapport Hirschel, ont été traités ou suivis ( c’est à dire pas du tout ! ), me confirme dans l’impression que ces andouilles n’ont vraiment pas mesuré à qui ils avaient affaire. Leur patience imbécile et leur politique de conciliation est un échec total.

Mon message est donc, en l’état actuel du discours préventif qui se fait au détriment des séropositifs, de ne SURTOUT PAS ALLER AU DEPISTAGE : je rappelle que j’ai tenu le choix inverse en apprenant le rapport Hirschel, mais cette position n’est pas tenable car Hirschel ne pèse rigoureusement rien, c’est à dire que les élites ne peuvent rien contre un « appareil » de crétins qui en face détient les vrais pouvoirs.

exemple : je lis ceci : Delfraissy « confie » une mission à Hirschel….. Le jour où je lirai Hirschel botte le cul à Delfraissy, alors là peut-être je serai mieux disposé !