Dans le contexte de montées de réflexions et discussions virulentes sur la PrEP, le Réseau mondial des projets sur le travail du sexe (NSWP) a publié les résultats d’une consultation mondiale [1] menée auprès de travailleuses et travailleurs du sexe et de leurs alliés à propos des stratégies de prévention biomédicale (PrEP, TasP/traitement précoce). Alors que le Kenya va fournir la PrEP à ses travailleuses(rs) du sexe, cette consultation est une occasion de réfléchir… Et d’éviter les oppositions contre-productives ?

Un état des lieux… inquiétant ?

Avec près de 440 participants « clés » à travers le monde (40 pays), le rapport trace un portrait des connaissances par les travailleurs du sexe (TDS) de ces stratégies. La tendance : des connaissances faibles ou limitées, en particulier en ce qui concerne la PrEP. Une confusion généralisée est observée concernant l’application de la PrEP. Elle inclut chez certains une méprise entre PrEP, traitement post-exposition et vaccin contre le VIH. L’incertitude, la méfiance et le scepticisme entourent ces stratégies. Face à ce scepticisme, beaucoup ont affirmé qu’ils ne seraient pas prêts à adopter la PrEP comme stratégie de prévention.

Face à la prévention biomédicale, les préoccupations couvrent plusieurs aspects : santé, droit, mise en pratique. La consultation révèle ainsi des inquiétudes à l’égard de l’impact de ces stratégies sur la santé (toxicité des ARV à long terme), sur la limite de ces stratégies par rapport aux autres besoins en matière de santé sexuelle et reproductive, sur les droits humains, les programmes de prévention existants, l’accessibilité et la durabilité de ces stratégies, le renforcement de la stigmatisation et de la discrimination que vivent les TDS. On s’y interroge aussi sur l’éthique et l’application de ces stratégies dans des environnements juridiques dans lesquels les droits des TDS sont souvent niés. Des préoccupations au sujet de leur pertinence pour les TDS eux-mêmes, notamment du point de vue de leur impact sur l’utilisation des préservatifs parmi eux et par leurs clients (compensation du risque [2] , pressions). Également source de préoccupations : l’accessibilité et la durabilité de ces stratégies en ce qui concerne le coût, leur capacité à adhérer et accéder aux traitements.

Ne serait-ce pas ici des réflexions similaires qui se déroulent chez les hommes gais concernés eux-aussi par la biomédicalisation de la prévention ?

Recommandations : transmettre le savoir = donner toujours plus de pouvoir (L’avions-nous oublié ?)

Devant ce constat de manque d’information des TDS, le réseau mondial a formulé des recommandations, ce que nous saluons ! Elles vont dans le bon sens car elle ne rejettent pas de fait des stratégies de prévention (ce que d’autres ont fait) et invitent les communautés et acteurs à réfléchir et s’approprier la réflexion, notamment :

(1) En veillant à ce que les TDS aient accès à une connaissance et des informations précises sur la prévention biomédicale par le renforcement des capacités éducatives de leurs organisations, c’est-à-dire la formation des communautés sur les questions relatives à leur utilisation.

(2) En privilégiant la recherche et la collecte de données sur l’utilisation de la PrEP et le traitement précoce chez les TDS, et s’assurer que tous les essais et les méthodes de collecte de données utilisés soient éthiques [3].

(3) En promouvant et développant les services communautaires, en particulier de dépistage et de traitement du VIH ayant démontré une augmentation du recours à ces derniers et de la promotion de la santé des TDS dans divers contextes.

(4) En reconnaissant le rôle essentiel que les communautés de TDS ont joué dans la lutte contre le VIH aux niveaux local et mondial, et soutenir leur réponse par un financement adéquat des organisations « par et pour ».

(5) En accroissant l’engagement politique pour les droits des TDS en soutenant la décriminalisation totale du travail du sexe.

(6) En discutant l’impact négatif de la stigmatisation et de la discrimination des TDS dans le monde médical en termes de confidentialité et d’accès aux soins.

(7) En engageant les TDS à tous les niveaux des discussions programmatiques et politiques relatives aux stratégies de prévention biomédicale, y compris par leur participation dans la conception, la mise en œuvre et le suivi de ces programmes.

(8) En répondant aux préoccupations soulevées à propos des trois niveaux d’impact : individuel, communautaire et sociétal.

Ne pas se tromper de cible : revenir aux racines sociales du sida ?

Le rapport dénonce à juste titre le manque d’intégration des TDS aux institutions de lutte contre le VIH/sida. Problématique fondamentale qui touche aussi les femmes et les minorités ethniques en général, les femmes trans en particulier. (Et ne faut-il pas mentionner qu’elle n’est pas nouvelle et n’est toujours pas assez interrogée !) Contre cela, les analyses critiques croisées et à plusieurs niveaux (individu, communauté, société) semblent évidemment indispensables.

Cette consultation illustre bien comment la prévention biomédicale est plus complexe qu’on tend à la décrire parfois. Et elle explique comment sa mise en action fera aussi appel aux différents enjeux de terrains, de vies réelles et de cultures diversifiées.

Tentons un petit exemple : dans le cadre ou non de leur travail – les TDS peuvent aussi être gais, bisexuel, trans, migrants, vivre avec le VIH, former un couple sérodifférent, faire usage de produits psychoactifs, pratiquer le sexe sans préservatif. Lorsqu’on est TDS et que l’on appartient à une communauté à haute séroprévalence (gai, trans), accéder à la PrEP et à des droits communs, c’est complémentaire : il s’agit d’allier préventions biomédicales et structurelles. Être une TDS en couple avec un homme vivant avec le VIH et souhaitant avoir un enfant naturellement, accéder à la PrEP pour elle/au TasP pour lui et à des droits humains, ce sont des stratégies de luttes additionnelles [4].

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Dans ces conditions, pour garantir une prévention biomédicale équitable, il convient d’éviter les travers corporatistes ou les postures idéologiques sans nuance qui jouent contre les intérêts des TDS, en mettant en opposition gais et TDS. Depuis les affrontements sur le bareback qui ont vu les gais déserter les associations de lutte contre le sida, on sait à quoi mène ce genre de mise en opposition : à diviser et démobiliser tout le monde. Les femmes, les trans et les gais qui prennent la PrEP sont perçus pour beaucoup comme des « Truvada Whores », c’est-à-dire des « putes ». Il s’agit donc tout au contraire, pour nous à Warning, de prendre sérieusement en compte la complexité des situations vécues afin de mieux affirmer la transversalité des oppressions :

(1) En ne dépeignant pas les revendications et les intérêts spécifiques aux TDS comme forcément divergents voire contradictoires à ceux des autres communautés séroconcernées qui vivent aussi des discriminations systémiques.

(2) En n’opposant pas les préventions comportementales, biomédicales, sociales et structurelles, dont la décriminalisation totale du travail du sexe fait évidemment partie, comme les luttes contre la sérophobie, le racisme, le sexisme, les LGBT-phobies, etc.

(3) En ne glissant pas de la légitime vigilance éthique vers la paranoïa contre les labos pharmaceutiques, ou vers une injonction à ne pas utiliser ces stratégies de manière à contrecarrer un fantasme d’injonction hygiéniste à le faire.

L’histoire politique du sida nous l’a largement démontrée : la mise en concurrence des stigmatisations est contre-productive pour la santé sexuelle de toutes les populations séroconcernées, notamment les moins privilégiées d’entre-elles, qui ne sont pas des hommes, des hétéros, des blanches, des cisgenres, des riches [escortes].

 

[1Extraits en traduction libre.

[2Un article de Warning sur le sujet est en cours de rédaction.

[3De ce point de vue, l’ensemble des associations de TDS devraient se prononcer sur l’inéthique essai Ipergay. Le soutien implicite du Strass à Ipergay est pour le moins contradictoire : http://vih.org/20140620/prep-travai….

[4La PrEP peut être un outil d’empowerment féministe. La moitié des utilisateurs de PrEP aux États-Unis sont des utilisatrices (http://www.natap.org/2013/ICAAC/ICA…). Certaines commencent à prendre la parole :
http://www.positivelite.com/compone….