Ainsi donc les séropositifs sous traitement à charge virale indétectable sont s’ils habitent en Suisse, non contaminants. Les règles de la biologie française font qu’une fois passé la frontière, ces mêmes séropositifs redeviennent contaminants. Passons sur le rocambolesque feuilleton opposant le Conseil National du Sida aux chercheurs et spécialistes de santé suisses. Ce qui compte c’est de réfléchir aux conséquences en terme de prévention de l’annonce suisse. Imaginons donc que les recommandations helvétiques viennent à s’appliquer un jour en France. Explorons donc l’avenir.

La sécurité dans les couples sérodifférents : une prévention négociée

Un nouvel espace de plaisir s’ouvre aux couples sérodifférents. Qu’ils soient homosexuels ou hétérosexuels, ces couples, sous certaines conditions peuvent redécouvrir la jouissance, jouir ou se faire jouir sans risquer la transmission du VIH au partenaire séronégatif. Ceci sous certaines conditions :

  • La thérapie doit avoir supprimé les virus dans le sang depuis au moins six mois, de sorte que ceux-ci ne puissent plus être décelés.
  • La thérapie antirétrovirale doit être systématiquement suivie par le patient (observance rigoureuse) et contrôlée régulièrement par un médecin.
  • Le patient ne doit pas être atteint d’une autre infection sexuellement transmissible.

On le voit rapidement, cette nouvelle technique de prévention a des similarités avec ce qu’on appelle couramment la sécurité négociée. Ce concept inventé en Australie dans les années 90 visait à formaliser une pratique de prévention mise en place dans les couples gays où les deux partenaires sont séronégatifs.

La sécurité négocié : il s’agit d’utiliser un préservatif durant les 3 premiers mois de la vie en couple, puis de faire un test pour chaque partenaire. Si le résultat est négatif, l’abandon du préservatif est possible sous réserve que les rapports sexuels en dehors du couple soient protégés. Cet accord est basé sur la confiance. Le partenaire qui a pris un risque avec une personne d’un soir doit avertir son ami et envisager de recommander le cycle (test, préso, test…). Voici en bref ce qu’est la sécurité négociée, dont nous avons parlé sur notre site Belle Tapiole pour les couples séronégatifs.

La proposition helvétique fonctionne sur un principe qui concerne cette fois-ci les couples sérodifférents. Il s’agit de tester la charge virale, de s’assurer qu’elle est indétectable depuis 6 mois avant d’envisager l’abandon du préservatif. Cet abandon n’est possible que si les partenaires évitent d’attraper une IST lors de relations extérieures qui pourrait faire rebondir la charge virale du partenaire séropositif et ou si cela arrive de réutiliser le préservatif le temps de régler cette question. Ce temps reste à définir.

Un élément s’ajoute, les recommandations suisses suggèrent que c’est au partenaire séronégatif de décider en dernière instance de l’abandon du préservatif. Probablement la décision se fera de manière concertée au sein du couple avec avis et échanges auprès de l’entourage, du ou des médecins du couple.

Réformer les outils de mesure épidémiologiques : pour une vision dynamique de l’endémie

Ainsi un rapport « non protégé » n’est pas dans certaines conditions un rapport à risque de transmission du VIH. Nous en avions déjà parlé longuement sur Warning au sujet des rapports anaux entre partenaires séroconcordants qui comme ils sont de même statut sérologique ne peuvent pas se contaminer. Cette fois-ci, la question se pose même pour les relations avec partenaires de statut sérologique différent. Il est donc important, pour avoir une meilleure vision de la dynamique de l’endémie, de commencer à affiner les indicateurs.

On ne peut plus considérer l’ensemble des rapports sexuels sans préso chez les séropositifs comme des pratiques à risques. S’ils pratiquent le sérochoix, ils ne contaminent personne. S’ils sont sous traitement à virémie indétectable, il ne peuvent plus contaminer leurs partenaires séronégatifs. S’ils pratiquent la séroadaptation, le risque de transmission s’en trouve réduit.

Actuellement nous n’avons pas en France, contrairement à d’autres pays, d’indicateurs sur les pratiques de sérochoix ou de séroadaptation. En outre, nous n’avons aucun indicateur corrélant les rapports à risque avec la charge virale des personnes.

Le risque dépend donc de la sérologie mais aussi de l’efficacité du traitement et de son impact sur la présence ou non de virus dans les fluides. Bref, si une partie des rapports sans préservatif ne sont pas contaminants, encore faut-il pouvoir en mesurer la part.

L’Institut national de veille sanitaire doit faire ici un effort sérieux sous peine de brouiller la compréhension des facteurs déterminant la dynamique des contaminations.

L’adaptation stratégique ou le nouveau safer sex (sexe à moindre risque)

Du fait de l’évolution des connaissances biomédicales, la prévention acquiert une composante à la fois dynamique et stratégique. Les techniques évoluent et bientôt arriveront les tests rapides, et probablement à moyen terme des tests rapides de charge virale conçus comme outils régulant la prévention. Comme le dit avec justesse Pietro Vernazza [1]
, la prévention devient plus simple mais aussi plus complexe. Faut-il alors faire l’autruche ou s’en effrayer ? Ce défi n’est pas insurmontable. Il nécessite un accompagnement et une pédagogie adaptée à l’évolution des savoirs relatif aux risques (VIH, IST). Les séropositifs qui pratiquent la séroadaptation l’ont compris depuis bien longtemps, ceci indépendamment du discours officiel de prévention qui n’a, à cet endroit, plus aucune prise car inadapté. La nouvelle prévention doit donc davantage être centrée sur les capacités d’adaptation des personnes. La nouvelle prévention est une adaptation stratégique au contexte (mes désirs, ma santé, mes pratiques, mes partenaires, l’environnement, les normes préventives et sociales, les données épidémiologiques et médicales ….). Elle doit cesser de rejeter une large frange de personnes pratiquant des préventions non reconnues ou alternatives.

Cesser d’entretenir une homophobie qui favorise les contaminations

Les gays seraient dans le déni. Ils auraient cessé de lutter contre le sida. Alors que l’endémie régresse chez les hétéros, elle ne diminue pas chez les gays. Ce genre de propos racoleurs, sans fondement sérieux, et mensongers sont tenus par des responsables d’organismes de prévention financés par l’Etat ou des journalistes en mal de sensation. Pas par tous, c’est vrai, mais les dégâts sont réels. Au lieu de lutter contre les vrais déterminants favorisant la transmission, ils s’acharnent à stigmatiser les gays du fait de l’augmentation des pratiques sans préservatif constatées depuis une dizaine d’année. Or, une grande partie de ces pratiques ne sont pas contaminantes. Par exemple, une personne sous traitement à virémie contrôlée n’est pas contaminante. C’est le cas de près de 80% des séropositifs.

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Certaines pratiques restent toutefois hautement contaminantes, parce que les personnes sont en primo-infection alors qu’elles se croient séronégatives, ou parce qu’étant discriminées du fait du regard social sur la séropositivité, de l’acharnement imbécile de certaines associations, elles peuvent avoir du mal à gérer leur prévention. Aussi en renforçant l’homophobie, en entretenant le soupçon, la méfiance, certains acteurs de prévention ou journalistes ne font qu’aggraver la situation.

Au lieu de ressasser un improbable déni des gays contre le sida, il serait plus intelligent de se mobiliser sérieusement pour changer le regard social sur la séropositivité, de s’activer pour favoriser l’accès aux tests rapides et aux auto-tests.

Une offre dynamique de tests

Pour aider les personnes à mieux gérer le risque de transmission, il est urgent d’offrir une vaste palette d’accès aux tests, que ce soient les tests de dépistage VIH, et là on attend depuis 3 ans que les tests rapides soient disponibles en France. Par ailleurs, faut-il ne faire les virémies que dans le cadre des consultations VIH semestrielles ou ne faudrait-il pas permettre un accès plus aisé, plus rapide aux séropositifs qui souhaitent adapter leur prévention en fonction de leur situation de santé ?

On l’a compris, les défenseurs de la prévention ont du pain sur la planche.

 

[1Pietro Vernazza, président de la Commission fédérale suisse pour les problèmes liés au sida, dans un article paru dans le Bulletin des médecins suisses (La prévention du sida devient plus simple, mais aussi plus complexebull n°5/2008)