Maintenant que plusieurs études démontrent l’efficacité de la pilule préventive à réduire le risque de transmission du VIH, d’autres débats doivent se poursuivre dans le contexte de sa mise en place. Déjà accessible au Québec et bientôt en France, nous avons décidé d’interroger plus en profondeur les questions qui lui sont liées dans une série d’articles intitulés « panique en Arcadie » [1]. Cette fois-ci, focus sur les laboratoires pharmaceutiques et le prix de cette pilule (lire le premier opus).

Big Pharma

Des opposants à la pilule préventive pensent trouver des arguments contre la prep en dénonçant les pratiques de Gilead, fabriquant du Truvada : un système de prix de niche en augmentant ses prix de manière éhontée tout en installant un filet de sécurité pour ceux qui n’ont pas d’assurance santé suffisante. C’est typique du libéralisme. Faire payer le maximum à la sécurité sociale et offrir gratuitement aux plus désargentés. Ainsi, Gilead a mis en place des programmes d’accès à la pilule préventive à moindre coûts avec des centres de santé communautaire aux États-Unis. Il vient d’autoriser le générique du nouveau Tenofovir alafenamide et a signé des arrangements pour l’élargissement de l’accès au Solvadi, son nouveau traitement vedette de l’hépatite C au prix scandaleux, aux pays qui n’en ont pas les moyens.
Mais hormis aux États-Unis, Gilead n’a demandé l’homologation du Truvada en prep dans aucun pays. Ce sont les pays qui le demandent : Brésil, Thaïlande, Afrique du Sud et Australie l’ont engagé, Kenya, Uganda, Botswana, Pérou, Équateur, Ghana, Union européenne et Canada y réfléchissent (voir ici et ). Il n’y a donc pas de plan de lobbying du Truvada en prep à l’échelle internationale de la part de Gilead.
Il ne faut tomber ni dans la diabolisation abusive ni dans l’angélisme : les laboratoires pharmaceutiques cherchent par-dessus tout à faire du fric et leur longue histoire de comportement non éthique parle d’elle-même. Il s’agit donc de continuer à les surveiller et à s’indigner de leur politique commerciale.

Derrière la critique éthique, l’absence de critique anticapitaliste

Mais si la pilule préventive coûte chère, c’est aussi parce qu’on le veut bien ! Des pays ont eu le courage politique de fabriquer ou d’importer des génériques pour soigner leur population vivant avec le VIH, quitte à batailler avec l’OMC pendant des années (l’Inde et le Brésil par exemple). Ils ont finalement gagné. Un cachet de Truvada générique coûte 60 centimes de dollars en Inde. Une boîte de 30 comprimés de Truvada générique homologué par l’OMS coûte 8 euros par mois dans certains pays d’Afrique. Ce qui nous manque, c’est bien le courage politique de nos gouvernements et le militantisme de nos communautés.
Il y a donc aussi le problème des brevets : en France et au Canada, il n’est pas possible actuellement d’importer des génériques du Truvada. C’est donc sur la négociation du prix du Truvada en préventif qu’il y a de la marge. C’est bien beau de dénoncer le « consumérisme médicamenteux » des gais, mais alors il faut être cohérent et mesurer ce que cela implique : la malaria, la tuberculose, le VPH (ses cancers induis), la grippe et les hépatites tuent des millions de personnes dans le Monde chaque année et il ne nous viendrait pas à l’idée de conditionner les vaccinations ou les traitements de ces maladies à des comportements soi-disant responsables. Mais quand on parle de cul et surtout du cul des pédés, c’est une autre affaire : à quoi bon payer pour une minorité, pour une maladie liée au « style de vie » ? Cette approche par l’individualisation des causes, très « reaganienne » ou « thatchérienne », ne prend pas en compte les facteurs sociaux. L’obésité présente un point de comparaison intéressant puisque l’on montre actuellement que celle-ci a des causes autrement plus complexes que le « style de vie ». Il n’est évidemment pas anodin que l’obésité touche en premier les classes sociales défavorisées. De même, les gais informés et qui ont les moyens financiers peuvent aisément accéder à la prep.

Coût-efficacité : faut-il mieux prévenir que guérir ?

Dans nos pays à gouvernance néolibérale, ce qui guide les politiques publiques, en santé comme ailleurs, c’est la rentabilité des programmes. Il faut donc que le coût de mise à disposition du Truvada en prévention auprès de la population soit supportable économiquement au regard du coût des infections évitées et du moindre nombre de transmission (donc moins de personnes séropositives à traiter à vie). Ce coût doit prendre en compte à la fois des questions de prévention et de soins. Les évaluations prospectives montrent que la prep reste un dispositif coûteux qui n’est pas coût-efficace [2]. Toutefois il offre d’importants avantages en termes de santé publique, notamment sur une décennie : une baisse importante de l’incidence VIH. Deux recherches se sont penchées sur les variables qui permettent de maximiser le coût-efficacité de la pilule préventive :

  • Un taux d’observance important : plus il y a d’utilisateurs qui respectent le schéma de prise, plus la prep est coût-efficace.
  • Une haute efficacité : plus la réduction du risque d’acquisition du VIH est élevée, plus la prep est coût-efficace.
  • Un coût le moins élevé possible : moins l’utilisateur de prep ne débourse d’argent, plus elle est coût-efficace.
  • Veiller à réserver l’outil à ceux des plus concernés : en fait les populations à haute prévalence, soit les hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes, les personnes trans, usagères de drogue par injection, travailleuses du sexe, migrants depuis des pays à forte endémie VIH (selon les contextes). Pour le moment, aucune recommandation officielle ne parle d’offrir la pilule préventive à la population générale, contrairement à nous. Personne ne parle de remplacer le préservatif par la pilule préventive.

Générique et médicament essentiel

On le voit bien, le coût du Truvada c’est le nerf de la guerre : donc la pilule préventive est bien une question hautement politique. Le brevet du Truvada tombera dans les années à venir : que feront nos pays respectifs ? Quelles seront les stratégies de Gilead pour renouveler ses brevets ou retrouver des profits avec ces molécules ? Une version à efficacité rapide ? De nouvelles molécules dont certaines sont déjà à l’étude ? Oui le Truvada vendu par Gilead est cher. Et donc pour que ce soit intéressant d’un point de vue économique, pour la santé publique, il est nécessaire de réduire son prix pour augmenter le nombre de personnes qui y auront accès.
À Warning, nous ne dérogerons jamais sur une valeur cardinale, seule garante d’un souci de soi et des autres éthique, inclusif, pro-sexe et sérofier : un système de soin universel et gratuit dont la clef de voûte est la baisse du coût des traitements et le développement/l’accessibilité de leurs génériques. Depuis 2012, nous sommes en faveur de prix bas pour les médicaments antisida, que ce soit en prévention ou en traitement (en les classant pourquoi pas dans les médicaments essentiels aux besoins prioritaires de santé des personnes). Les laboratoires pharmaceutiques se sont fait une rente bien grasse avec ces traitements qui posent maintenant un gros problème quand il s’agit d’élargir leur utilisation à la prévention. Au-delà de nos problèmes d’accessibilité de pays riches avec leurs priorités budgétaires à géométrie variable, il s’agit de ne pas laisser en marge de la pilule préventive l’Afrique et les pays pauvres ou les populations pauvres des pays riches ! Est-ce enfin le temps de se coaliser ?

 

Pour approfondir la question du coût-efficacité, voir le fichier .pdf du CDC européen en bas de cette page, et :

Gomez GB et al. « The cost and impact of scaling up pre-exposure prophylaxis for HIV prevention : a systematic review of cost-effectiveness modelling studies. » PLoS Medicine, 10(3) : e1001401. doi : 10.1371/journal.pmed.1001401. 2013.

Cairns, Gus. « PrEP probably cost effective in middle-income countries, but too costly to slash HIV incidence. » Aidsmap, 12 octobre 2012.

Cairns, Gus. « PrEP will need high adherence, high effectiveness and high coverage in specific populations to be affordable in the US, New York study finds. » Aidsmap, 01 octobre 2014.

 

[1Nous faisons ici un clin d’œil épistémologique à propos du groupe homophile Arcadie (1954-1982), qui prônait une attitude discrète, réservée, chaste, hygiéniste et hétéronormative afin de gagner l’honorabilité, la respectabilité, et la tolérance de la société vis-à-vis des pratiques homosexuelles.

[2Une analyse coût-efficacité est une analyse économique réalisée pour aider les décideurs en santé. Maintenant que les budgets de santé publique sont contraints, ce genre d’analyse (il y en a d’autres) a donc pris plus d’importance qu’avant. Elle compare les effets d’une intervention de santé par rapport à une autre. Par exemple, la pilule préventive versus l’usage du préservatif. L’analyse doit tenir compte d’un nombre important de facteurs : le coût (médicament, consultation médicale, suivi biologique pour la prep). Pour le préservatif c’est plus simple. Il doit prendre en compte des éléments plus divers comme les campagnes de communication. Et comparer aussi le nombre d’infections VIH évitées pour chaque stratégie. Il ne s’agit pas nécessairement d’opposer une stratégie à une autre, mais de voir par exemple si l’ajout d’une stratégie (proposer la prep comme stratégie complémentaire, tout en continuant de promouvoir le préservatif), peut agir efficacement sur le nombre de nouvelles transmissions annuelles. L’analyse coût-efficacité tient donc compte des années de vie en meilleure santé gagnées.