Maintenant que plusieurs études démontrent l’efficacité de la pilule préventive (la prep) à réduire le risque de transmission du VIH, d’autres débats doivent se poursuivre dans le contexte de sa mise en place. Déjà accessible au Québec et bientôt en France, nous avons décidé d’interroger plus en profondeur les questions qui lui sont liées dans une série d’articles intitulés « panique en Arcadie » [1]. Cette fois-ci, focus sur la « compensation du risque [2] » (lire les opus 1, 2 et 3).

Les mécanismes de compensation du risque [3] servent de variable d’appréciation aux médecins québécois pour prescrire ou proscrire la pilule préventive, et d’argument de disqualification pour ses détracteurs que ce soit en Amérique ou en France [4]. Beaucoup spéculent sur la corrélation entre l’utilisation de la pilule préventive et la compensation du risque, c’est-à-dire un changement de comportement, qui dans le cas présent reviendrait à abandonner les autres pratiques de safer sex, et notamment le sacrosaint préservatif. Et alors ? N’oublions pas que la pilule préventive protège du VIH aussi bien que le préservatif, et que la baisse de l’utilisation du préservatif a précédé la prep. Donc pour la prep, la question qui se pose à propos de la compensation du risque concerne les autres IST. Or, cette question est plus relative qu’il n’y parait, nous l’avons déjà expliqué. Alors c’est quoi le problème docteur ? Le problème c’est peut-être bien le biopouvoir médical justement : car les professionnels de la lutte contre le VIH/sida ont une fâcheuse tendance à réduire la santé sexuelle aux IST – comme si la sexualité n’était pas aussi une affaire de plaisir et de libido, de bien-être psychique, charnel et émotionnel !

Par exemple, en 2012, le Conseil national du sida parlait de la désinhibition et de la compensation du risque, selon « l’idée que la possibilité́ de se protéger par la PrEP – tout comme déjà̀ par le TasP – serait susceptible de modifier la perception du risque et pourrait être perçue comme permettant, à moindre risque : d’augmenter le nombre de partenaires, de choisir des pratiques plus à risque de transmission (par ex. pénétrations vs fellations), de se passer du préservatif ou du moins d’augmenter la fréquence des pratiques non protégées » [5]. Sauf que le CNS ne s’appuyait sur rien d’autre que des hypothèses pour dire cela…

Car d’abord, des essais thérapeutiques permettant de mesurer de manière fiable la compensation du risque ne seraient pas éthiques [6], donc ne seront jamais réalisés (on l’espère). Ensuite, un article publié sur Seronet signale des données contradictoires montrant une augmentation ou une diminution des rapports sexuels occasionnels sans préservatif sous prep en dehors des essais (CROI 2015). Enfin, une étude américaine a observé que « les interventions dans le domaine de la promotion de la santé peuvent combiner des informations sur les préservatifs et sur les méthodes biomédicales alternatives de prévention sans compromettre les attitudes et les intentions d’utilisation des préservatifs » [7].

Pourtant, certains préventionnistes font tout de même souffler un vent de panique à propos de la compensation du risque… Incohérence ? À première vue, mais d’après Kristen Underhill « du point de vue de la santé publique, analyser les indications préliminaires de compensation du risque peut éclairer l’élaboration des interventions comportementales pour soutenir et éduquer les utilisateurs de nouvelles technologies, dans le but de maximiser l’efficacité pratique du produit » [8]. Et nous l’avons vu précédemment, les politiques de santé publique en prévention sont d’abord pensées en fonction de leur coût-efficacité, et par conséquent guidées par le souhait « d’éviter l’accroissement de la prise de risques comportementaux pour tous les utilisateurs, maximisant ainsi l’efficacité du produit considéré et évitant l’escalade des autres IST » [9]. Alors pour ne pas céder à la panique tout en prenant en compte les données limitées sur la compensation du risque en sexualité, il s’agit d’humaniser la prévention…

Car dans une optique de santé globale, la compensation du risque doit aussi s’appréhender en la pensant socialement, et donc en appréciant « les motivations, les préférences et les perceptions des avantages qu’ont les premiers concernés. Le comportement de compensation du risque ne signifie pas nécessairement l’échec d’une nouvelle technologie de prévention du VIH ; lorsque d’autres facteurs sont pris en compte, certains comportements de compensations du risque peuvent être rationnels et considérés par certains utilisateurs de produits comme une valeur ajoutée », affirme Kristen Underhill [10]. Dans le cas de la prep, l’abandon du préservatif est aussi pour certains une manière d’augmenter la satisfaction sexuelle ou l’intimité. Il peut donc y avoir une augmentation du nombre de rapports sexuels, c’est-à-dire un effet de la compensation du risque. Sauf que dans ce cas, la compensation du risque devient alors une valeur ajoutée, puisque la personne accroît son bien-être de vie, améliore sa vie sexuelle et l’on ne peut pas balayer du revers de la main ce mieux vivre avec des considérations morales ou épidémiologiques. Bref, une compensation peut en cacher une autre.

Évidemment, ceci ne résout pas le problème des IST mais il est alors de la responsabilité des organisations et institutions de lutte contre le VIH/sida « d’identifier les moyens de rendre ces décisions individuelles aussi bien éclairées que possible » [11] en expliquant bien les limites de la pilule préventive.

 

[1Nous faisons ici un clin d’œil épistémologique à propos du groupe homophile français Arcadie (1954-1982), qui prônait une attitude discrète, réservée, chaste, hygiéniste et hétéronormative afin de gagner l’honorabilité, la respectabilité, et la tolérance de la société vis-à-vis des pratiques homosexuelles.

[2En sciences sociales, la compensation du risque est « un processus cognitivo-comportemental par lequel des individus peuvent prendre plus de risques comportementaux en se basant sur la croyance qu’ils sont protégés contre les conséquences négatives ». Underhill, Kristen. “Study designs for identifying risk compensation behavior among users of biomedical HIV prevention technologies : Balancing methodological rigor and research ethics”, Social Science & Medicine, 94 (2013), p.115 (traduction libre).

[3Les mécanismes de compensation du risque ont été étudiés dans de nombreuses situations : équipement d’autodéfense, ceinture de sécurité pour les enfants, boisson gazeuse allégée, cigarette légère, vaccination contre la maladie de Lyme, assurance pour le diabète, usage de produits psychoactifs. Ces mécanismes s’articulent sur l’« homéostasie du risque », une théorie suggérant « que chacun de nous ajuste en permanence sa prise de risque de sorte que notre perception du risque se rapproche d’un “niveau de risque ambitionné” ». Le niveau de risque ambitionné est « le niveau nous paraissant s’approcher du compromis le plus acceptable entre les risques et les avantages. Ce niveau peut ne pas être statique, et il peut changer en fonction de facteurs tels la temporalité ou les influences sociales. Mais à un moment donné, notre niveau de risque ambitionné représente ce que nous percevons comme étant l’équilibre optimal entre la prise de risque (par exemple, le sexe sans préservatif) et les avantages potentiels des comportements à risque (par exemple, l’intimité, le plaisir sexuel). Lorsque nous percevons que nos risques ou avantages potentiels ont changé, la théorie de l’homéostasie du risque suggère que nous répondons en modifiant notre comportement dans une direction qui apporte l’équilibre perçu comme le plus proche de notre niveau de risque ambitionné ». Ibid., p.116 (traduction libre)

[4L’histoire récente de la sexualité est ponctuée par des paniques autour de la compensation du risque. De la pilule contraceptive à la prévention du VIH, les exemples sont fréquents. Au début de la crise du sida, par exemple, les moralistes sexuels nous professaient des conséquences sociales et comportementales catastrophiques, une sexualité débridée du fait de la recommandation du préservatif. Les associations au début des années 1980 ont dû se battre pour obtenir la légalisation de la publicité du préservatif et pour pouvoir distribuer des préservatifs. Ce combat est paradigmatique. Autre exemple lorsqu’il a pu être craint un abandon généralisé du préservatif quand il a été publiquement annoncé que sous traitement efficace, les personnes séropositives ne transmettaient plus le VIH.

[5« Avis sur l’intérêt potentiel du concept de prophylaxie pré-exposition du VIH/sida (PrEP) »,  Conseil national du sida, 11 mai 2012, p.25.

[6« Un essai méthodologiquement rigoureux à propos de la compensation du risque associée à la PrEP offrirait des cachets de PrEP à tous les participants, mais ces-derniers seraient randomisés en deux groupes recevant des messages différents. […]. Ce modèle violerait plusieurs principes du Rapport Belmont, y compris la nécessité de maximiser les avantages (bienfaisance) et de minimiser les dommages (non-malfaisance) ». Ibid., p.118 (traduction libre)

[7Mustanski B et al. “Effects of Messaging About Multiple Biomedical and Behavioral HIV Prevention Methods on Intentions to use Among US MSM : Results of an Experimental Messaging Study.” AIDS and Behavior 18 : 1651-1660, 2014. Voir le Portail VIH/sida du Québec.

[8Ibid., p.120 (traduction libre)

[9Ibid., p.121 (traduction libre)

[10Ibid., p.121 (traduction libre)

[11Ibid., p.121 (traduction libre)