Il a un certain sens du tempo, Michel Ohayon. Même s’il n’en porte pas officiellement le nom, « son » 190 est le premier centre de santé sexuelle gay de France. Après 3 ans de travail, le coordinateur de Sida Info Service en a fait l’inauguration en grande pompe ce 1er décembre. Au moment même où le rapport coordonné par France Lert et Gilles Pialoux remis à la ministre de la Santé inscrit parmi ses propositions phares l’ouverture de tels centres de santé sexuelle LGBT. Michel fait le point pour Warning sur le 190 qui ouvre au public le 1er février.

Médecin généraliste, Michel Ohayon est coordinateur médical à Sida Info Service et attaché dans le service des maladies infectieuses et tropicales du Pr Gilles Pialoux à l’hôpital Tenon. Travaillant dans le domaine du VIH depuis 1987, il a exercé dans beaucoup d’autres cadres, comme médecin hospitalier en Guyane, en médecine de ville, en centre de dépistage, en milieu carcéral…

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Les centres de santé, dont ceux dédiés à la sexualité, on en a parlé beaucoup lors de la conférence « VIH et santé gaie » de 2005. Michel, tu inaugures ce 1er décembre un tel centre, de santé sexuelle, dans les locaux de Sida Info Service à Paris. De quoi s’agit-il ?

D’un lieu unique réunissant l’information, la prévention, le dépistage et le soin autour de toutes les questions tournant autour de la sexualité. Et cela, pour créer des passerelles entre ces différentes composantes de la santé sexuelle : quelqu’un qui vient, par exemple, parce qu’il a un symptôme qu’il attribue à sa sexualité, a non seulement besoin de soins, mais peut-être aussi d’un dépistage, et peut par la même occasion faire part de ses préoccupations en matière de prévention. Cela marche à peu près dans tous les sens.

Le VIH et les maladies associées sont bien sûr au premier plan de nos préoccupations. Ce centre de santé sexuelle veut, par une approche par le soin, contribuer à une réduction de l’épidémie de VIH. Mais au-delà, l’idée est d’accompagner les personnes dans la construction d’une santé sexuelle s’intégrant dans leur santé globale, dans le respect de leur mode de vie et de leur choix. Faut-il le rappeler ? La santé sexuelle est un élément fondamental du bien-être.

Un lieu unique donc, parce que les frontières entre dépistage, soin, prévention, n’ont plus lieu d’être dans les groupes où l’épidémie est particulièrement active…

Oui. Classiquement, les portes d’entrée sont actuellement séparées en fonction de la pathologie. On est séropo, on va à l’hôpital ; on a pris un risque, on fait un test ; on a une IST, on va au CIDDIST. Pour la prévention, on ne va nulle part, et on attend que quelqu’un vienne. Quelque part, il faut faire le diagnostic avant de consulter.

Lorsqu’on a une sexualité « atypique », on peut avoir des symptômes qu’on attribue à sa sexualité sans savoir si c’est le cas, et encore moins de quoi il s’agit. Et pour avancer, il faut pouvoir parler de sa sexualité, de ses pratiques. C’est pourquoi il faut une approche globale, avec une équipe plus polyvalente que multidisciplinaire, à la fois professionnelle et communautaire. En cassant l’environnement classique des lieux de soins.

Le 190 s’adresse d’abord aux gays, pourquoi ?

Aux gays, ou aux HSH, pour reprendre un terme à la mode. Cette position est revendiquée et répond aux données d’incidence, puisque nous nous intéressons aux nouvelles contaminations. Plus globalement, le 190 veut s’adresser à celles et ceux qui ont une sexualité « hors norme », et qui ne peuvent pas parler de leurs pratiques dans le milieu de soins classique, alors que ces pratiques les exposent. Cela inclut les libertin(e)s et les échangistes, les prostitué(e)s occasionnel(le)s, les personnes qui travaillent dans la pornographie etc. L’autre partie de l’offre concerne une proposition de suivi aux séropositifs, quel que soit leur sexe, leur orientation ou leurs pratiques sexuelle. Il s’adresse aussi aux conjoints et partenaires de personnes séropositives.

Quid des lesbiennes au 190 ?

Elles seront les bienvenues. D’ores et déjà, nous prévoyons un dépistage des cancers gynécologiques. Nous souhaitons à partir de là construire une approche plus structurée de santé sexuelle pour les lesbiennes. Mais nous ne le ferons pas seuls. A partir d’une démarche envisagée il y a pas mal de temps avec SOS Homophobie, nous souhaitons développer des partenariats avec d’autres, comme le Mouvement français du planning familial. Et d’ailleurs, notre équipe sera composée d’hommes, de femmes, d’homos, d’hétéros, et construite d’abord avec des personnes qui se distinguent par leur professionnalisme et l’intérêt qu’ils portent aux autres, quelle que soit leur sexualité ou leur orientation. Et, n’oublions pas, dans LGBT, il y a les trans. Nous n’avons pas encore la prétention d’être un lieu d’expertise pour les trans, mais espérons travailler avec eux pour accompagner ceux qui en ont besoin vers une meilleure santé sexuelle.

Quelle sera l’offre de dépistage ?

Une offre adaptée au mode de vie des usagers. Un gay qui a de nombreux partenaires, se verra proposer une offre de dépistage tenant compte de ses pratiques, selon qu’il se protège toujours, jamais, parfois. Le test VIH fera partie d’un « check up » sexuel adapté à une maîtrise des risques bien plus étendue. Une offre qui ne se limite pas à une batterie de sérologies, mais inclut un examen clinique et des prélèvements locaux adaptés. Le résultat du test VIH pourra être rendu en 24 heures. Pour les autres diagnostics, c’est plus variable. Mais nous nous assurerons que tous les résultats ont été rendus.

Nous utiliserons bien sûr des tests VIH détectant les antigènes et les anticorps (tests combinés), pour permettre un dépistage très précoce, dans la période de primo-infection, parfois dès 14 jours. C’est un moment clé de l’histoire de la maladie, c’est aussi à ce moment-là qu’on transmet le plus le VIH, alors qu’on ignore qu’on est séropositif. Il y a un vrai enjeu à travailler sur cette question, individuel et collectif.

Pourra-t-on y trouver une offre de dépistage rapide (TDR) ?

Dans l’état actuel des choses, non. D’abord, parce que la législation française ne nous y autorise pas encore. Ensuite parce que les TDR disponibles aujourd’hui ne sont pas capables de détecter avec fiabilité une primo-infection. Or, dans le contexte gay, où les prises de risques sont souvent répétées, et où il faut détecter l’infection le plus tôt possible, les tests rapides semblent moins intéressant que dans d’autres stratégies qui visent plus le « rattrapage » (dans les services d’urgences, par exemple) de personnes infectées depuis longtemps mais n’ayant jamais bénéficié de test.

Et pour la prévention du VIH, quels sont les avantages d’un centre gay ?

Pour la plupart des personnes, les prises de risque ne sont ni permanentes ni préméditées. Elles surviennent dans un contexte où s’imbriquent des facteurs d’exposition, des facteurs de vulnérabilité, et des situations personnelles qui trouvent leur expression dans la sexualité. Ces périodes d’exposition peuvent s’accompagner de symptômes, immédiats, et d’un besoin de savoir si l’on a été exposé et à quoi. Une demande fréquente dans les CDAG, auxquels on ne donne pas toujours les moyens d’y répondre. Or, peu de gens se déplacent strictement pour une consultation de prévention.

Au 190, nous voulons donc intervenir auprès des personnes au moment où elles prennent des risques, et les soutenir dans leurs efforts de prévention. Au minimum, traiter les pathologies sexuelles évolutives réduira les risques de contamination. Au maximum, l’intervention d’une équipe rompue à la prévention individuelle pourra permettre de renforcer les capacités de la personne à se protéger. L’offre élargie de dépistage peut servir également à toucher une population qui se sait exposée. Tout ceci se fera au travers d’une approche faisant intervenir autant les professionnels de santé que les conseillers communautaires.

Autre originalité : vous instaurez aussi une consultation spécifique pour les partenaires séronégatifs de personnes séropositives…

Oui, pour leur permettre d’obtenir des conseils, de parler des difficultés qu’ils rencontrent. Dans le système de soins, ils n’existent pas, sauf pour faire un test. Ils ne se sentent pas autorisés à faire part de leurs problèmes, car après tout, ils n’ont « rien ». Les couples sérodifférents représentent l’autre population, avec les gays, où une intervention du type que celle que nous proposons, incluant le soin, peut avoir un impact en terme de prévention. Parce que, souvent, les couples n’ont pas tous les éléments en main pour déterminer la prévention qu’ils souhaitent mettre en place, et se débrouillent comme ils peuvent. C’est encore plus vrai lorsqu’il y a des rapports hors couple. »

Pour les séropositifs, que proposez-vous ?

Une prise en charge hors de l’hôpital, dans la ville aussi globale que possible. Avec un lieu unique, une porte d’entrée unique, une équipe restreinte (et donc familière). Un suivi médical, un accompagnement thérapeutique, un accompagnement psychosocial, un conseil juridique. Le lieu se veut être facile d’accès, proposer des consultations avec et sans rendez-vous, à des heures compatibles avec une vie normale (le soir et le samedi midi).

Quelques précisions sur la prise en charge médicale ?

Nous voulons rester dans un esprit de « médecine générale spécialisée ». Ceux qui veulent venir au 190 exclusivement pour leur suivi VIH pourront évidemment le faire. Nous prendrons bien sûr en charge les co-infections VIH/hépatites. Mais nous proposerons aussi à ceux qui le souhaitent un suivi en médecine générale, puisque l’équipe sera composée de généralistes ayant par ailleurs une activité spécialisée VIH. En essayant de faciliter les choses : par exemple, les prélèvements et les frottis pourront être réalisés sur place. Il y aura la possibilité d’y faire des traitements de comblement des lipoatrophies. Nous serons conventionnés avec un service hospitalier spécialisé pour permettre la réalisation de bilans annuels et proposer les avis d’experts

Vous vous pencherez également sur la qualité de vie sexuelle des séropositifs…

Oui. Cela inclut, bien entendu, l’intervention d’un sexologue, des consultations de couple, un travail plus global d’évaluation de l’impact de la maladie ou des traitements sur la sexualité, dans l’optique d’améliorer la qualité de vie sexuelle des usagers, dont l’impact sur la qualité de vie, en général, est majeur.

Quid du volet santé psychique ?

Il se décline de deux manières. L’une, traditionnelle, inclura l’intervention d’un psychologue et d’un psychiatre. L’autre vise à aider des personnes en difficulté, mais sans entrer dans un processus thérapeutique, si elles ne le souhaitent pas. Elle se base sur des conseillers issus de l’équipe des écoutants de Sida Info Service, intervenant plutôt dans une approche d’accompagnement et de soutien. Des personnes très expérimentées sur les questions de sexualité, qui connaissent la maladie, les traitements, leur impact social, et font la liaison entre les équipes médicale et « psy ».

Pour le reste, nous touchons aux limites d’un lieu de soins. Notre action ne suffira pas à faire tomber les discriminations dont font l’objet les séropositifs. Cela étant, le 190 sera un lieu où se retrouveront les séropositifs comme les séronégatifs, sans qu’on sache qui est quoi, et qui pourra peut-être participer à des rencontres qui ne se produisent pas nécessairement dans le milieu de soins traditionnel.

A terme, nous voudrions aussi prendre mieux en compte la problématique des drogues en contexte sexuel. Nous débutons avec une toute petite structure, qui ne peut pas répondre à tous les problèmes. Nous avons donc privilégié ce qui n’existait pas ailleurs.

Le projet soutient-il l’idée du « tout capote » comme le fait habituellement Sida Info Service dans sa documentation publique, ou sera-t-il apte à recevoir tous les gays, y compris ceux qui ont une autre vision de la prévention ? Bref, les « barebackers », qui sont si souvent discriminés, seront-ils les bienvenus ?

Le 190 est un lieu de soin, au sens large. Il part donc d’une intervention individuelle, à partir de ce qu’apportent les personnes, conformément à la charte de Sida Info Service, qui met le non jugement comme principe cardinal. La rencontre des usagers et de l’équipe ne se fait pas sur une théorie de la prévention, mais à partir de la réalité de ce que vit la personne. Cela ne change rien au fait que, lorsqu’on est séronégatif et qu’on n’est pas dans une situation sexuelle stable, le préservatif reste la méthode de référence. Notre message public, global, reste inchangé. Ensuite, nos interventions individuelles s’adaptent à la personne et tentent de répondre à ses besoins. C’est d’ailleurs valable pour nos interventions au téléphone ou par Internet. Le 190 s’adresse à l’ensemble des séropositifs, aux séronégatifs et sérointerrogatifs potentiellement exposés. Les personnes qui n’ont aucune raison de croiser le VIH ou les IST, n’ont a priori pas besoin de nous. Les barebackers, qu’ils soient identitaires ou pas, font évidemment partie des personnes que nous attendons au 190.

Avec ce centre, vous concrétisez un concept dont on parle beaucoup, selon lequel le soin est un outil de prévention… Les avis des médecins tiendront-ils compte de l’avis du Conseil National du sida sur l’intérêt du traitement comme outil « novateur » en prévention ?

Nous ouvrons un lieu dont l’un des objectifs centraux est d’élargir l’action préventive par l’intervention du soin. Cette ouverture fait suite à plusieurs années de travail, qui ont débuté avant même la publication de l’avis du CNS. La prise en compte de la thérapeutique ne se limite d’ailleurs pas aux médicaments anti-VIH, mais au diagnostic de la primo-infection, des IST, à la vaccination contre les hépatites vaccinables. Etant donné l’activité de l’épidémie chez les gays, il est nécessaire de faire appel à tous les outils existants.

Ce centre est un projet qui te tient à cœur depuis plusieurs années. Le chemin pour y arriver semble avoir été difficile. Pourquoi est-ce si dur d’ouvrir un tel centre en France alors même que, comme on l’a souvent dit à WARNING, il en existe à l’étranger ?

3 ans pour mener un projet comme celui-ci, il paraît que c’est normal. En tout cas, il y a 3 ans, à peu près personne n’en voulait. Et les rares qui en voulaient estimaient que ce n’était pas à Sida Info Service de le faire. Que nous ayons décidé d’emblée d’inclure le soin comme pivot du centre a posé problème. Tant qu’on se limitait à de la prévention ou du dépistage avec TDR, ça allait, mais le soin, c’était une autre affaire. Qu’une association se lance dans le soin semblait un peu hérétique. Tout ce temps aura permis de faire accepter le projet par à peu près tout le monde. Sans le soutien financier de Sidaction, sans l’obstination de la direction et du conseil d’administration de SIS, nous n’y serions probablement pas arrivés. Nous le concrétisons au moment exact où le rapport remis à la ministre de la Santé par France Lert et Gilles Pialoux inscrit parmi ses propositions phares l’ouverture de centres de santé sexuelle LGBT.

L’autre difficulté tient à la structuration même du système de soins ambulatoire. Tout privilégie le secteur libéral, dont on sait combien à Paris et alentours il répond difficilement à la demande. A côté, il y a les centres de santé, parents pauvres du système, très mal vus des tutelles publiques, puisque condamnées à être déficitaires du fait du déséquilibre entre les contraintes qui leurs sont imposées et leurs possibilités d’avoir des recettes suffisantes. Il a donc fallu faire le plaidoyer autour de l’idée du centre pour obtenir les financements complémentaires nécessaires. Et en dehors de l’INPES, qui a très vite adhéré à l’idée, nous n’avons pas de financements publics. En dehors de l’assurance maladie qui paye au centre les actes médicaux et infirmiers réalisés.

Sida Info Service envisage-t-il d’ouvrir de tels centres dans d’autres villes françaises ?

Le 190 sera accessible au public le 1er février, il faudra voir si il rencontre son public, si l’offre est adaptée. Nous allons forcément balbutier au début, rectifier le tir en fonction de ce qui se passera. Si nous passons toutes ces étapes, il sera possible de développer un concept applicable à d’autres sites. Mais les situations sont différentes selon les régions. Je ne suis pas certain qu’un centre de santé consacré à la santé sexuelle tel que nous l’avons imaginé puisse être viable en dehors de Paris/Île de France. Mais l’effet induit par le rapport Lert/Pialoux et l’inauguration du 190 nous a apporté des sollicitations. Je pense que la réflexion va débuter plus vite que prévu.

A moyen terme, pourrait-on espérer une transformation de tous les CDAG en centre de santé sexuelle, l’approche en santé globale y faisant cruellement défaut ?

Ca, c’est une question pour le ministère, pas pour moi… Les CDAG sont pris dans ce système qui sépare la prévention et le dépistage du soin. Le projet est de les transformer tous en CIDDIST, ce qui est loin d’être gagné et, surtout, d’être efficace. Comment un lieu ouvert deux ou trois fois par semaine, dans une région à faible endémie du VIH ou des IST, avec peu de passage, pourrait-il être compétent pour faire de la santé sexuelle globale ? Ce qu’on applique actuellement aux maternités et aux services de chirurgie serait-il déplacé dès lors qu’on parle de sexualité ? Légalement, CDAG et CIDDIST ne sont pas des structures de soin à part entière. Mieux, les CIDDIST, censés dépister et soigner les IST (mais d’un lieu à l’autre, on ne dépiste pas les mêmes !), ne peuvent pas réaliser de frottis. Ils ne mettent pas en place de contraception, parce que cela relève d’autres services. C‘est d’autant plus dommage qu’il existe en France des CDAG/CIDDIST qui ont une importante activité, des équipes archi-compétentes, qui sont sous-utilisées du fait de cette organisation. Le système de soin public est ainsi. Des millions de gens s’y retrouvent, d’ailleurs. Notre initiative vise précisément à toucher ceux qui ne s’y retrouvent pas.

Qu’as-tu pensé pour la décoration ?

Nous avons très largement fait appel aux meubles en kit suédois. Mais y a-t’il une alternative ? Pour ma part, j’aurais adoré faire appel à des designers milanais, mais je crois que ce n’est pas comme ça que nous devons dépenser de l’argent consacré à apporter des services aux usagers. Surtout, j’espère que nous avons réussi, à moindre coût, à aménager le lieu de manière à le rendre très différent de ce qu’on attend d’un lieu de soins. Nous avons remplacé les bureaux par des tables tulipe rondes, la salle d’attente ressemble plus au salon d’un jeune couple qu’à une antichambre de dispensaire. Mais nous avons gardé la table gynéco, tout de même !

Merci.