Un spot de prévention à la TV. La voix off nous explique : Benoît sort dans un sex club, il a envie de rencontrer quelqu’un. Mais parmi ces hommes, l’un d’eux est peut-être porteur du virus du sida. Alors Benoît se dit « comment le savoir ? La voix-off ajoute alors : C’est très simple. Ce soir, quoi qu’il arrive, Benoît a décidé d’utiliser un préservatif.

Certains soirs, le préservatif « quoi qu’il arrive » n’a pas fonctionné. C’est ce que confirme la dernière enquête presse gay : 70% d’augmentation des relations sans préservatif avec partenaires occasionnels depuis 1997. Cette situation mérite d’être comparée avec les études menées à l’étranger, en fait dans la ville de San Francisco.

Dans cette ville, les rapports anaux sans préservatifs sont stables chez les séronegs, à un niveau élevé (35%). Chez les séropositifs, l’augmentation est continue et se maintient à plus de 50% (figure 1). En France, les chiffres 2004 sont respectivement 27 et 49% (figure 2). La situation n’est pas stabilisée pour les séronegs. Les augmentations sont rapides et ce qui se passe est peut-être un phénomène de rattrapage.

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En juillet dernier, Mitch Katz, responsable du service de santé San Francisco a indiqué que l’incidence du VIH chez les homosexuels semblait décroître. D’après lui, ceci pourrait être du fait de l’efficacité des antirétroviraux qui ont diminué la présence du virus chez les hommes séropositifs, qui ont des relations non protégées. C’est un sujet plutôt tabou, mais cette fois, c’est un responsable de santé qui l’affirme. Pour lui, l’autre phénomène expliquant cette baisse des contaminations est que les gays réservent de plus en plus leurs « prises de risques », telles que la sodomie sans préservatif, avec des partenaires de même statut sérologique.

Ainsi si les relations sans préservatif continuent d’être en augmentation depuis plusieurs années chez les séropositifs ou restent à un niveau élevé chez les séronégatifs, la réalité est tout autre si on croise ces pratiques avec la question du statut du partenaire. Dans ce cas, à San Francisco, seuls 4% des gays séronégatifs déclarent alors avoir pratiqué dans les 6 derniers mois une relation non protégée avec un partenaire de statut inconnu. Et 20% des séropositif déclarent de même. Cette mesure permet d’évaluer plus finement le niveau réel de risque pris par la population homo. (figure 3)

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Et c’est à cet endroit que la comparaison avec la France étonne. Dans les 12 derniers mois, 6 gays français sur 10 déclarent ne pas connaître le statut de leur partenaire lors d’un rapport non protégé. C’est ce qu’indique l’échantillon presse gay. Plus précisément, cela concerne 45% des séronégatifs (contre 4 % à San Francisco) et 73% des séropositifs (contre 20% à San Francisco). (figure 3bis)

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L’augmentation de la pratique du serosorting pourrait alors expliquer l’apparente contradiction entre l’augmentation des IST, des comportements à risque et l’incidence VIH qui est à la baisse à San Francisco.

La définition du serosorting varie. Pour certains c’est le choix du partenaire sexuel en fonction de son statut sérologique, pratique alors discriminatoire qu’on dénomme en France sérotriage. Pour d’autres, le serosorting désigne une pratique différente. Il consiste à adopter des stratégies différentes selon le statut sérologique de son partenaire, en clair, le choix d’une stratégie de protection ou non suivant le statut. Cette deuxième définition du serosorting, à Warning, nous la traduisons par sérochoix. Il peut se traduire par l’usage du préservatif avec un partenaire de statut différent ou par le choix du type de pratique sexuelle en fonction du statut. Par exemple, évitement des pénétrations réceptives pour une personne séronégative avec un parteniare séropositif ou préférence pour la pénétration passive pour une personne séropositive si son partenaire est séronegatif … (figure4). Ce qui n’est tout de même pas sans risque.

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Warning ne préconise pas le sérochoix. Nous utilisons ce terme pour définir une réalité à l’oeuvre chez les gays. Elle est massive à San Francisco.

Les pratiques de protection régulée suivant le statut du partenaire sont un pis aller que certains choisissent d’utiliser. Leur efficacité n’est pas facilement mesurable bien qu’à San Francisco, elles soient évoquées pour expliquer en partie les baisses de séroconversion récentes. Ces stratégies sont probablement plus des pratiques bricolées par les gays eux-mêmes que des conseils officiels de prévention. Bien qu’indirectement, le sérochoix soit finalement suggéré par exemple dans la dernière campagne de Stop Aids Project (web->-http://www.stopaids.org/images/flas…].

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En général, la politique de prévention est centrée sur l’impératif du préservatif. C’est ce que révèle le spot TV où Benoît cherche un mec et « quoi qu’il arrive » il va utiliser un préso. De ce fait, la prévention ne prend pas position sur le sérotriage ou le sérochoix. L’un des arguments le justifiant est qu’on ne peut jamais être certain de son statut (si l’on n’est pas positif évidemment) et parce que la prévalence est très élevée chez les gays en France. Pourtant, à San Francisco, la prévalence du VIH est encore plus élevée et ces stratégies expliqueraient la baisse d’incidence. ([La prévalence est estimée à 24% dans la population homo et à plus de 40% chez les plus de 40 ans.])

Que l’on soit pour ou contre le sérotriage ou même le sérochoix, ces stratégies de protection sont en développement rapide. Faut-il combattre ce phénomène ? Faut-il ne pas en parler dans la prévention ou faut-il l’accompagner ? La question peut se résumer ainsi : ce dont on parle, ce n’est pas de relations dans le couple mais avec partenaires occasionnels. Que préférer ? La situation de San Francisco ou celle française où plus de 6 personnes sur 10 de l’échantillon de l’enquête presse gay déclarent ne pas connaître le statut de leur partenaire lors d’une pratique anale sans capote ?

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« Jusqu’à quand allez-vous prendre des risques ? » dit le slogan d’une autre campagne de prévention. Est-ce si simple ? C’est dans la notion de risque même qu’il y a problème. Ceci révèle l’inadéquation entre la recherche en prévention et le vécu des personnes. Ainsi, dans l’enquête presse gay, l’INVS s’emmêle les pinceaux. Elle assimile toute relation anale sans préservatif avec pratique à risque, provoquant involontairement un effet cocasse :

« la moitié des séropositifs indiquent avoir eu au moins un rapport anal non protégé avec au moins un partenaire occasionnel séropositif et 44% des répondants séronégatifs précisent avoir pris un risque avec au moins un partenaire occasionnel séronégatif également. »

Toute relation sans préservatif n’est pas nécessairement une relation à risque. Bien évidemment, pour une personne séronégative, ce n’est pas un risque d’avoir une relation anale « non protégée » avec un autre séronégatif. Mais la méthode n’est pas fiable à 100% puisque beaucoup se croient séronégatifs alors qu’ils ne le sont peut-être plus.

L’exemple américain nous pose tout de même un problème qu’il va falloir affronter rapidement.

 

Sources :

Centers for Disease Control and Prevention HIV Prevalence, Unrecognized Infection, and HIV Testing Among Men Who Have Sex with Men – Five U.S. Cities, June 2004—April 2005 MMRW Weekly 54(24) : 597-601, 2005.

2004 HIV/AIDS Epidemiology Annual Report, department of Public Health

2003 HIV/AIDS Epidemiology Annual Report, department of Public Health