Faut-il s’étonner de la réaction plus que décevante et conservatrice de la Direction générale de la santé (DGS) à l’avis du Conseil national du sida sur l’intérêt préventif des traitements ?

Pas quand on sait que le précédent rapport du CNS suivi de recommandations sur l’évolution du dispositif de dépistage de l’infection par le VIH, paru en novembre 2006, qui proposait déjà de « changer le paradigme du dépistage », est globalement resté lettre morte !

Lors de sa parution, la DGS s’était littéralement défaussée sur la Haute autorité de santé (HAS), un «  organisme public indépendant d’expertise scientifique et consultatif », en lui demandant d’élaborer des « recommandations » sur cette question.

Les premières conclusions de la HAS, sur les modalités de réalisation des tests de dépistage de l’infection par le VIH, ne sont parues qu’en octobre dernier – tandis que le second volet, qui doit traiter de la pertinence d’une évolution des stratégies et du dispositif de dépistage en France initialement prévu pour février dernier, est maintenant annoncé pour l’automne prochain – trois ans après la publication de l’avis du CNS de 2006 donc !

Toujours est-il que les premières conclusions de la HAS ne sont pas sans intérêt. Elles « précisent qu’un résultat négatif du test de dépistage Elisa combiné 6 semaines après une exposition supposée peut être considéré comme signant l’absence d’infection par le VIH », comme l’explique sur le site de la HAS le Dr Olivier Scemama, adjoint au chef du service évaluation économique et santé publique [1].

Cette réduction de moitié du délai d’attente – 3 mois actuellement – pour être sûr d’un résultat négatif, est la conséquence des évolutions techniques des tests couramment utilisés. Il s’agit maintenant de tests dits « combinés », permettant la détection simultanée des anticorps, réactions de notre corps apparaissant environ 3 semaines après l’infection, et des antigènes p24, marqueurs précoces de la présence de particules virales elles-mêmes, autorisant un dépistage de l’infection très précoce – parfois dès 3 à 4 jours.

Rien de bien révolutionnaire dans cette réduction de délai, que de nombreux acteurs de la lutte réclament depuis longtemps.

Une réduction utile du délai…

Ce délai de 3 mois est en effet considéré comme trop long par de nombreux acteurs de la lutte contre le sida, parce qu’il constitue un frein au dépistage. Des chercheurs américains [2] estiment par exemple, dans la revue Sexually Transmitted Infections, qu’attendre 3 mois après une prise de risque est « contreproductif » et proposent de modifier cette recommandation en vigueur dans plusieurs pays.

Il est en effet absurde de dissuader de réaliser un test pendant la période de primo-infection, alors même que la charge virale est très haute (centaines de milliers voire millions de particules virales par millilitre de sang) et le risque de transmission élevé. Dépister plus tôt, c’est diminuer le nombre de nouvelles infections. Selon plusieurs études, une bonne partie des transmissions secondaires se produisent pendant cette phase.

De plus, ramener à un délai plus raisonnable la période requérant l’utilisation de préservatif faciliterait la vie des nouveaux couples. Du point de vue du bien-être, c’est un progrès indéniable.

…mais la DGS ne fait rien.

C’est seulement ce 7 mai que la DGS vient d’annoncer qu’elle « va mettre en œuvre » les recommandations de la HAS d’octobre 2008 ! On attend toujours les textes règlementaires. Il ne semblait par ailleurs pas compliqué de se fendre, à minima, d’un communiqué pour annoncer qu’il n’était plus nécessaire d’attendre 3 longs mois en cas de test combiné !

Ce 7 mai, la DGS indique aussi qu’elle « va demander aux instances compétentes d’évaluer l’impact et les adaptations nécessaires du système de soins pour faire face à l’augmentation du nombre de personnes dépistées et traitées tel que recommandé par le CNS ».Ce n’était donc pas encore le cas ! Il aura donc fallu plus de deux ans et demi et la parution d’un nouveau rapport du CNS pour que la DGS juge bon de lancer une telle évaluation.

La DGS va-t-elle enfin avaliser ces recommandations ?

Ainsi aucune communication gouvernementale d’envergure sur les changements nécessaires de la politique de dépistage en France n’a été faite. Rien n’est dit au grand public sur l’intérêt du dépistage très précoce encore moins sur les risques très élevés de transmission du virus pendant la courte période de primo-infection, responsable d’une bonne part de la dynamique de l’épidémie.

Il est déplorable que la DGS préfère, comme elle vient de le démontrer à nouveau, focaliser sa communication sur les situations où le risque de transmission est résiduel (cas des personnes séropositives traitées dont la une charge virale est si faible qu’elle en devient indétectable) plutôt que sur celles où il est élevé (cas, par exemple, des personne en primo-infection avec une charge virale très élevée, mais attendant scrupuleusement 3 mois pour être sûre de son statut, et éviter ainsi de subir plusieurs dépistages).

 

Vers un test unique… et peut-être rapide !

Dans son évaluation d’octobre 2008, la HAS indique que « le maintien de la réalisation de deux techniques de dépistage sur le même prélèvement, dans le cadre de l’analyse de dépistage des anticorps anti-VIH, n’est plus justifié en 2008 ».

Pour la petite histoire, l’évaluation de la pertinence de l’utilisation de deux tests de dépistage, était déjà recommandée par un groupe d’expert de l’ANAES en 2000, la France étant l’un des très rares pays à imposer ce double test !

La HAS recommande de n’utiliser à présent qu’un seul test : « un test ELISA combiné marqué CE avec un seuil de détection de l’Ag p24 au moins équivalent au seuil minimal requis par la réglementation européenne en vigueur pour les tests de détection de l’Ag p24 seul ». Un seuil, qui en 2008, est « fixé à 50 pg/ml d’Ag VIH ».

Il serait temps que la DGS publie les textes réglementaires attendus depuis 6 mois.

D’autant que le premier test de dépistage rapide combiné, le Determine® Combo HIV-1/2 Ag/Ab, est sur le point d’être commercialisé en France dans les laboratoires d’analyses de biologie médicale.

 

[1« Sauf en cas de traitement prophylactique post-exposition : le délai reste de trois mois après l’arrêt du traitement ».

[2Stekler JD et coll., Sex Transm Infect, 85 : 2-3, 2009.