« Je pense que vous Français devez être à un stade différent. J’ai été très surpris par certaines des campagnes françaises de prévention que vous m’avez montrées. Certaines sont toujours très agressives quand elles affirment “qu’il faut porter un préservatif à chaque occasion” et quand elles attaquent les “rumeurs” sur l’impact de la charge virale, la relative sécurité du sexe oral ou encore l’existence de la surcontamination. Nous n’avons pas eu de telles campagnes importantes, aussi bornées et fausses, depuis les années 90. »

Warning : Bonjour John. Pouvez-vous d’abord vous présenter ?

JPEG - 20 koDr. John Russell (University of Brighton) : Bonjour. Je suis impliqué dans la prévention VIH et le soutien aux personnes depuis 1994, comme bénévole, formateur ou facilitateur pour des organismes du secteur public, mais aussi comme universitaire. Dans ma thèse de doctorat, j’ai réalisé une analyse des diverses campagnes communautaires de prévention et des interventions en ateliers. Une partie a été publiée dans un article paru l’année dernière, « Biopower and Biohazards : a projective system reading of gay men’s community based HIV prevention » (in Culture, Health and Sexuality, mars 2005, 7(2), 145-158). En ce moment, je me forme comme juriste et je m’intéresse plus particulièrement à la question des poursuites en justice pour transmission sexuelle du VIH.

Dans votre article, vous dites que la prévention VIH actuelle présuppose que l’interdit est le moyen le plus approprié pour contrôler les pratiques sexuelles des hommes gays. Pourriez-vous expliquer ?

Il y a une sorte de réflexe automatique très puissant à vouloir interdire tout ce qui peut générer un conflit et de la difficulté sociale. Ce n’est pas uniquement dans la prévention du VIH. Notre culture n’est pas très à l’aise avec la différence. Généralement les campagnes publiques d’information que l’on voit dans les médias sont là pour décourager un comportement impopulaire et la prévention du VIH est en grande partie une action basée sur des campagnes médias (le marketing social).

Mais j’ai quelques inquiétudes particulières quand la prévention touche le VIH. Il y a cette idée que la prévention communautaire VIH est vraiment différente du vieux système de promotion de la santé, celui qui diffuse du haut vers le bas. Ceci parce que cette prévention VIH représente une communauté et d’une manière ou d’une autre les gens. Cette représentation de la prévention est à mon sens erronée et dangereuse. Je ne connais pas la situation en France, mais chez nous, au Royaume Uni, la prévention à base communautaire provient actuellement d’une structure complexe et divisée. Il y a une hiérarchie des rôles, même à son niveau le plus simple, que l’on peut classer en quatre groupes : le bailleur de fonds, les animateurs salariés de prévention avec les volontaires qu’ils dirigent, la partie visible de la clientèle ciblée (via les services d’accueil, de soutien ou thérapeutiques, la fourniture de préservatifs et de documentation) et enfin la communauté dans son acception large à qui l’on s’adresse par des campagnes médiatiques.

Il y a une tradition d’étude au Royaume Uni liée à la Tavistock Clinic, qu’on dénomme théorie des systèmes projectifs. Cette approche observe le comportement psychologique des institutions bureaucratiques. C’est un outil très utile pour examiner la prévention VIH. La théorie suggère que les hiérarchies dans ces organismes fonctionnent de manière psycho-dynamique. Menzies Lyth a par exemple décrit comment les infirmières faisaient passer sur leurs subordonnés leurs tendances irresponsables pour obtenir de leurs supérieurs un assentiment sécurisant. Au sein d’un modèle de développement communautaire, nous pouvons envisager une situation similaire pour les animateurs salariés de prévention. Ceux-ci sont dans une position difficile. Ils ont par deux fois à rendre des comptes ; d’un côté au bailleur et de l’autre à la communauté. On peut s’attendre à ce que ces animateurs projèteront leurs impulsions non maîtrisées sur leurs subordonnés dans l’intention d’obtenir une approbation de leurs propres supérieurs et des aspects du moi qui leur est identifié. Dans le système social de prévention du VIH, le plaisir du sexe non protégé est interdit et ne peut alors être réalisé que dans la transgression. En conséquence, ce plaisir transgressif est divisé via une identification projective à certaines parties de la communauté qui à la fois permet aux animateurs de prévention de s’identifier et fournit l’opportunité de gendarmer le plaisir transgressif via l’objet de la pratique sexuelle d’autres personnes.

Par leur imbrication dans cette structure, ceux qui travaillent en prévention deviennent alors une classe distincte de personnes et ils n’ont pas une hotline magique leur permettant l’accès à une expérience homosexuelle plus large. Les campagnes médias qu’ils produisent reflètent leurs propres espoirs et angoisses. Ces campagnes doivent donc être analysées de manière critique dans ce contexte.

Il n’y a pas de discours unifié dans la prévention VIH pour les gays. Les campagnes et interventions mises en oeuvre se combinent pour produire un ensemble embrouillé et contradictoire aux effets imprévus. Dans la variété du travail produit, il y a là un élément très important, l’interdit, qui est déguisé en un autre, par exemple dans ce qu’on dénomme en anglais « self-directed individual empowerment » (« auto-renforcement des capacités propres chez l’individu »). Cela promeut le projet de santé publique en le réinscrivant comme problématique de protection de soi ou via la notion réifiée de communauté gay elle-même ; ceci tout en construisant une opposition entre les bons citoyens gays et le diabolique barebacker irresponsable.

Si la prévention VIH veut produire des campagnes médias qui disent « n’aie pas de pratiques à risque, c’est mal ! », c’est une chose. Les gens peuvent décider d’être d’accord ou pas avec cette tentative évidente de contrôle de leur comportement. Mais cette posture prohibitive n’a pas tendance à être franche et transparente. Je suis très inquiet par ce manque de sincérité et son impact.

Est-ce à quoi vous pensiez quand vous avez écrit que la prévention VIH a un passé ignoble de désinformation disséminée délibérément en vue d’atteindre son but de manière plus économique ?

Oui, l’extension historique de la suppression ou falsification de l’information dans les campagnes de prévention VIH communautaire est vraiment orwellienne. La prévention VIH ne fait pas confiance aux personnes pour faire le bon choix à partir d’informations véridiques. Ainsi elle a la sale habitude de désinformer les gens de manière sélective pour essayer d’atteindre le résultat désiré pour la santé publique.

Les gays qui vivent avec le VIH ont été très mal servis par la prévention primaire. Il existe une tradition bien établie de tentatives masquées pour confiner le pool de l’infection en déguisant la prévention primaire en prévention secondaire (cette dernière concerne la santé à venir des personnes séropositives). L’un des récents exemples concerne le mythe de la « réinfection » ou « surcontamination » qui est utilisé par la prévention sans vraies preuves médicales. C’est un classique de la seconde vague de prévention secondaire qui essaye de décourager les séropos d’avoir des pratiques non protégées. La « réinfection » apparaît dans beaucoup de documents de prévention secondaire, même s’il a été empiriquement prouvé qu’elle n’apparaît pas en dehors de circonstances exceptionnelles dans une très petite période avec la première infection.

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Selon vous, l’émergence du bareback a-t-elle eu un grand impact sur le travail en prévention VIH ?

Avant le « barebacking », il y avait ce mythe qui prévalait dans la prévention VIH homo que la solution tenait dans la découverte de groupes encore plus obscurs « d’hommes qui ont du sexe entre eux » qui seraient encore ignorants des règles du safer sex. Et, du fait des traitements puissants, des sites de drague internet, il est soudainement apparu de manière irréfutable que les hommes gays qui se savaient séropos recherchaient volontairement des rapports anaux non protégés. Cela déclencha une réaction émotionnelle très forte dans la prévention communautaire. Certains de ceux qui travaillaient dans le domaine reçurent cela comme une offense personnelle. C’était un terrible coup à leur propre importance. Et cela a provoqué une nouvelle vague de prévention VIH qui visait à être très interventionniste. Le travail qui était basé sur des informations honnêtes fut alors remplacé par des tentatives épouvantablement non éthiques pour modifier les comportements par tous les moyens.

Quand on lit votre critique sur les campagnes de prévention de votre pays, c’est parfois effrayant. Vous citez celle faite par le GMFA en 97 sur les relations non protégées où le GMFA dit texto « Combien encore faudra-t-il dépenser d’argent sur vous avant que vous ne mettiez un préservatif sur votre bite ? » Étrange argument !

Oui, la campagne « un espace pour réfléchir » (« A Space to Think ») du GMFA fut troublante et agressive. Afin de résoudre le dilemme lié à la manière de reconnaître le barebacking, on invoqua une notion de psychologie populaire de mauvaise estime de soi et on prétendit que les hommes gays avaient ces relations non protégées du fait d’une homophobie intériorisée. La campagne adopta une tonalité de compassion autojustifiée et présenta une méchanceté inquiétante à l’égard des hommes gays qui s’engageaient dans le sexe non protégé et définissait les séropos comme des personnes qui se haïssent.

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L’introduction de l’estime de soi comme un facteur inclus dans la prévention post-sida a alors autorisé le retour d’un assortiment de programmes de valorisation rapide de l’estime de soi qui existaient dans les années 70. Ils ont été réhabilités comme des programmes de prévention censés fonctionner et fournis à des animateurs de groupes peu formés.

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En analysant par exemple l’autre campagne du GMFA, « Hard Times », vous concluez que derrière de pures campagnes informatives, il reste une approche directive, une réitération implicite et non négociable d’utiliser le préservatif à chaque occasion. Nous voyons la même chose en France. Je pense qu’avec de telles campagnes, les gens deviennent dingues et schizophrènes. D’un côté, on leur donne de l’info pour qu’ils puissent faire leur propre choix et au même moment, on leur dit que le seul choix à faire est d’utiliser tout le temps le préso.

JPEG - 22.1 koOui, il y a des groupes de travail ou des projets visant à fournir des conseils qui sont révoltants. Ils se revendiquent d’être non directifs et voulant favoriser l’autodécision, mais en fait appliquent des paramètres rigides à l’ensemble des stratégies de safer sex individuelles et les participants sont seulement autorisés à prendre une décision personnelle dans un espace terriblement circonscrit. Ils sont complètement faux et potentiellement, ils peuvent faire des dégâts psychologiques, en encourageant les personnes à blâmer des facteurs externes et ne pas autoriser un espace pour penser vraiment à leurs propres motivations. J’ai été soulagé de voir qu’ils n’étaient pas très suivis – ils ont essayé d’en faire un à Brighton, où j’habite, et il a été annulé parce que cela n’intéressait personne. Il y a une bonne chose à en retenir : la communauté n’accorde de toute façon que très peu d’attention à ces affreux non-sens.

Je pense qu’en France, la prévention VIH joue ainsi dans l’intention de conserver les financements de l’Etat. Ceux qui travaillent dans la prévention connaissent les pratiques des réductions des risques, mais le marketing social a peur d’aider les gays à gérer les risques de manière plus efficace. La prévention préfère jouer toujours le même vieux jeu. Ce jeu est juste rhabillé autrement. Il ne rencontre pas les besoins des gays. Et l’Etat n’est pas prêt à soutenir une nouvelle forme de prévention. Quelle est votre opinion à ce sujet ?

L’un des problèmes est l’aspect expansionniste que prend la prévention sida. Constamment elle essaye de se développer et s’étendre. Et je ne vois pas cela comme vraiment nécessaire. Je suppose que d’un côté on peut penser que c’est merveilleux d’avoir ce secteur communautaire qui est si confiant et enthousiaste par sa conviction de l’impact radical qu’il pourrait avoir sur les taux de transmission. Mais d’un autre côté, on peut aussi voir cela comme quelque chose de buté, têtu et vaniteux, quelque chose qui joue avec des techniques de modification du comportement sans grand soucis envers les conséquences, et en particulier leur effet sur les personnes qui vivent avec le VIH.

Mais je pense que vous Français devez être à un stade différent. J’ai été très surpris par certaines des campagnes françaises de prévention que vous m’avez montrées. Certaines sont toujours très agressives quand elles affirment « qu’il faut porter un préservatif à chaque occasion » et quand elles attaquent les « rumeurs » sur l’impact de la charge virale, la relative sécurité du sexe oral ou encore l’existence de la surcontamination. Nous n’avons pas eu de telles campagnes importantes, aussi bornées et fausses, depuis les années 90.

La campagne de réduction des risques de Aides me semble elle extrêmement sensée et franche mais vous m’avez dit qu’elle avait été retirée suite à des protestations ? Au Royaume-Uni, le Terrence Higgins Trust a produit la première campagne de réduction des risques, « Facts for Life », en 2000 et nous avons eu de multiples variations sur le thème depuis.

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Dans votre article, vous évoquez certains problèmes avec cette campagne Facts for Life.

En fait mon principal problème était que je pense qu’on aurait dû la produire dix ans plus tôt ! À mon avis, cette campagne montrait combien la prévention VIH s’était détachée et aliénée de la communauté homo qu’elle était censée représenter. Dès que les hommes gays ont pris conscience du VIH dans les années 80, ils ont commencé immédiatement à créer leurs propres stratégies censées de réduction des risques, par exemple prendre plutôt qu’être pris, éjaculer en dehors plutôt qu’à l’intérieur, à enchaîner plutôt les relations monogames. Mais la prévention VIH est juste restée à dire qu’il fallait « toujours utiliser la capote » et a nié les réclamations sur la gène physique et la perte de sensation occasionnées. Et finalement en 2000 quand la prévention décida de reconnaître les stratégies de réduction des risques de sa communauté, les déclarations telles que « c’est moins risqué d’enculer que d’être enculé » ou « retire toi avant de jouir c’est moins risqué » étaient jugées si explicites que ces conseils ont été diffusés dans des supports dissimulés par un emballage et sans illustration aucune.

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Un peu avant la diffusion de cette campagne, le représentant du THT au groupe de stratégie de prévention VIH de CHAPS a librement admis que « nous avons dit des petits mensonges » en ne reconnaissant pas qu’il y avait un intérêt dans la gestion des risques, mais il y avait encore une croyance bizarre que la communauté ne connaissait pas ces choses avant que la prévention VIH décide d’en parler. Ce n’était pas compréhensible pour le Terrence Higgins Trust que la communauté gay avait tiré les conséquences de cette malhonnêteté bien des années auparavant. Et en conséquence, les gays prêtent très peu attention envers les messages de prévention communautaire.

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Certaines des campagnes françaises que vous m’avez montrées, non seulement échouent à reconnaître les stratégies de réduction des risques, mais contestent les faits prouvés médicalement sur lesquelles elles sont basées. Par exemple, qu’avoir une charge virale indétectable signifie qu’une personne séropositive est moins infectieuse. Je pense que ce n’est pas éthique et extrêmement dévoyé.

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Est-ce que à votre avis la prévention peut cohabiter avec la liberté ?

Bien sûr ! Je pense que le but de la prévention communautaire devrait être très simple : fournir à sa communauté des informations fiables, accessibles au sujet de la transmission du VIH. Elle ne devrait pas essayer de faire plus que cela. Elle ne devrait pas essayer de concevoir des campagnes hautement interventionnistes pour obtenir des modifications de comportement au travers de techniques de pub malhonnêtes. Elle ne devrait pas faire tourner des groupes de travail dont le but est de laver les cerveaux des gens en leur disant ce qu’elle veut qu’ils fassent. Elle ne devrait pas dénier les certitudes médicales ou tourner autour. Elle doit être purement de l’information, rien de plus. Et si la prévention se tient à cela, il n’y aura alors pas de conflits éthiques quelconques. Le problème survient seulement quand la prévention VIH cherche à avoir un rôle plus ambitieux et plus influent pour elle-même.

Eric Rofes que j’ai rencontré plusieurs fois disait lui aussi que la prévention était trop injonctive.

J’ai écouté Eric Rofes lors d’une réunion du THT au moment où cet organisme a lancé sa campagne « In Two Minds » dont j’ai parlé dans mon article. Son thème principal, c’était l’implantation d’un réseau de cliniques de santé holistique pour les hommes gais. Mais malheureusement, ce n’était pas applicable avec notre situation de financement au Royaume Uni où en fait les services prennent une direction opposée. Nos services VIH sont devenus plus intégrés dans les services généralistes, avec en même temps un retrait des financements spécifiques. Les problèmes autour des Primary Care Trusts (les instances décisionnaires locales qui peuvent décider de mettre la prévention VIH et le support aux personnes atteintes en bas de leur liste de priorités), et enfin les discussions pour faire gérer les multithérapies par des généralistes non spécialistes de ces questions. Il était donc plutôt étrange d’écouter Eric Rofes parler d’un pays de conte de fée avec ces cliniques gaies. Cela se fera peut-être à San Francisco, mais j’ai bien peur que cela ne soit pas possible au Royaume Uni. Dans certaines situations, les organisations britanniques essayent elles-mêmes de se dénommer « centres de santé holistique gay » mais ce sont juste les mêmes vieux services proposés.

Quand le terme « holistique » a commencé à être utilisé en prévention VIH, il avait tendance à signifier que le VIH devenait intégré dans l’ensemble des autres infections sexuellement transmissibles. Et il y a eu une tentative pour faire passer un message plus large sur la santé sexuelle sur le dos du syndrome de peur VIH/Sida. Récemment nous avons eu une campagne publique VIH à l’intention des jeunes hétéros qui est assez étrange parce qu’il n’y a pas du tout d’épidémie dans la population générale et je suspecte que la vraie cible de cette campagne était la lutte contre les grossesses chez les adolescentes et aussi les autres IST. Il était plus facile pour le gouvernement d’effrayer les jeunes avec le VIH.

Qu’est ce qui est essentiel pour vous ? Y a t’il des évolutions depuis les années 90 ?

Tout d’abord, il faut dire qu’il y a moins d’argent pour la prévention qu’avant. À mon avis, ce n’est pas entièrement une mauvaise chose, parce que cela signifie que les gens doivent rester sur les fondamentaux et que cela implique de travailler de manière moins interventionniste. La prévention communautaire VIH est devenue très intégrée dans le système public de santé. Les campagnes sont généralement plus de type informationnel qu’elles ne l’étaient il y a quelques années, bien qu’il reste toujours certaines organisations qui veulent toujours être plus directive et revenir au facteur peur.

Je suppose que ma préférence va vers une approche plus minimale de la prévention VIH. Je ne crois pas que la solution ultime à l’épidémie tiendrait dans toutes les campagnes ou les groupes de travail. En juillet dernier, l’ Institute of Alcohol Studies a publié pour la Commission Européenne une recherche exhaustive disant qu’il y avait peu de preuves de l’efficacité des campagnes publiques d’information et les contre messages. Et il n’y a pas de raison de penser que les campagnes VIH soient sur ce point différentes de celles sur l’alcool. Cela n’a pas empêché le gouvernement britannique de gaspiller beaucoup d’argent encore sur une nouvelle campagne sur l’alcool, et je ne pense pas que cela arrêtera la prévention VIH non plus. Nous n’avons pas grand chose d’autre à opposer à l’épidémie, alors on fait juste ce qu’on sait faire, même si on sait que cela ne fonctionne pas. À terme, je pense que nous ferons cela le temps qu’il y ait un vaccin efficace. Les générations futures regarderont cette période de l’histoire où nous essayions de persuader les hommes de dérouler cette gaine de latex sur leurs bites avant de baiser, et ils riront de l’absurdité de tout cela.

Comme le préservatif est la seule ligne de défense, les campagnes ont toujours besoin de varier autour d’un thème. Et la capote en toute occasion restera toujours l’idéal à atteindre. Il y a eu d’intéressants développements autour de la prophylaxie post-exposition (TPE) qui a été disponible pour le personnel du NHS (service de santé public du Royaume Uni) dans le cadre de son travail mais pas pour le grand public. Le partenariat CHAPS a poussé pour obtenir sa disponibilité pour les hommes gays et le THT a produit une campagne très directe basée sur l’information. Il reste très difficile d’obtenir un TPE au Royaume-Uni et il est intéressant de voir les arguments opposés avec des personnes qui disent que la possibilité d’obtenir le TPE encouragera le sexe non protégé. Je ne pense pas que le TPE va devenir courant parce qu’il est trop peu pratique, mais il est bon de voir le THT suivre une ligne pro-active et tenter de donner un pouvoir au public en l’informant d’un service que le NHS est très récalcitrant à fournir au grand public. Cela montre combien le travail de prévention pourrait changer facilement si d’autres lignes de défense devenaient disponibles soudainement.

Merci John,

Traduction OJ & DG