Maintenant que plusieurs études démontrent l’efficacité de la pilule préventive à réduire le risque de transmission du VIH, d’autres débats doivent se poursuivre dans le contexte de sa mise en place. Déjà accessible au Québec et bientôt en France], nous avons donc décidé d’interroger plus en profondeur les questions qui lui sont liées dans une série d’articles intitulés « panique en Arcadie » [1], dont le premier portera ici sur les infections sexuellement transmissibles (IST [2]). Certains acteurs de la lutte contre le VIH utilisent l’argument des IST pour réfuter l’intérêt de la pilule préventive.

On (res)sert souvent le même argument : le Truvada ne protège pas des IST [3]… Certes, mais le préservatif réduit seulement le risque de les contracter : il n’en protège pas à 100%. Les IST comme toute maladie, sont largement une affaire de surveillance sanitaire et de campagnes de prévention. Les discours de panique autour de la prep et des IST sont là pour masquer une réalité gênante pour les autorités et politiques de santé publique : le fait que la lutte contre les IST ne soit pas une priorité de santé et que les moyens ne soient pas donnés pour une réelle politique qui tende vers l’élimination des IST. Le discours sur le préservatif comme seul rempart contre les IST n’est que le cache-misère d’une absence de politique sanitaire pour lutter véritablement contre les IST. Quand cela est bien fait, l’incidence des IST fini par s’infléchir : on le voit à propos de la syphilis parmi les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes (HSH) : elle se stabilise en France là où l’effort a été conséquent (en Île-de-France et dans les DOM), et diminue au Québec.

La prep : une occasion à saisir contre les IST

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Quelqu’un qui prend la pilule préventive nécessite un suivi médical régulier, établi idéalement aux trois mois, notamment pour surveiller la fonction rénale. C’est alors à chaque fois l’occasion d’établir un bilan IST et de traiter s’il y a lieu… D’ailleurs, un dépistage fréquent de la syphilis chez les hommes très actifs sexuellement semble très efficace pour réduire cette infection dans la communauté. Est-ce que les utilisateurs réguliers de préservatif se font dépister autant pour les IST ? Pas sûr. Est-ce que les utilisateurs réguliers de préservatif s’infectent avec des IST autres que le VIH ? Bien entendu. La pilule préventive n’est-elle pas une opportunité pour améliorer la prise en charge globale de la santé sexuelle d’une partie des personnes séroconcernées et non rejointes présentement par le dispositif de soins de santé ?

Cela étant dit, au Québec comme en France, on observe une résistance aux antibiotiques pour certaines souches de chaude-pisse (gonorrhée). Sur les 4 antibiotiques utilisés pour la traiter au Québec, des souches résistantes ont été trouvées pour 2 d’entre eux (lire p.20). En France, le bulletin 2014 de l’Institut de veille sanitaire (InVS) indique une augmentation des gonococcies chez les HSH et les hétérosexuels, avec des résistances aux antibiotiques à surveiller (voir p.12), même si les taux de résistances restent très bas (1,4% en 2013 pour la Cefixime et 2 cas pour la Cefriaxone). Le préservatif est-il à la hauteur du problème ?

Il semble pourtant qu’il y ait un effet de discours produisant une distorsion entre les commentaires des épidémiologistes et ceux de certains médecins ou acteurs de la lutte contre le VIH. Homophobie intériorisée ? Institutionnalisation de l’homosexuel comme un sujet dangereux ? Certes, une vigilance des IST et de leurs souches résistantes aux antibiotiques est nécessaire, notamment parce que des IST non traitées peuvent avoir des conséquences catastrophiques, surtout pour la santé des femmes et des fœtus à naitre. Mais la situation actuelle ne justifie pas pour autant une panique hygiéniste ou une disqualification de la pilule préventive.

Au contraire, comme nous l’avons expliqué plus haut, le suivi qu’exige la pilule préventive se fait dans une approche globale de santé sexuelle intégrant des dépistages réguliers. La pilule préventive renforce l’évidence que pour lutter contre les IST, il faut mettre en place une politique volontariste d’information, de dépistage et de soins ; notamment pour éviter les cas de prep initiées sans médecin. Aussi, pilule préventive ou pas, préservatif ou abstinence, la surveillance sanitaire et la recherche pharmacologique de nouvelles classes d’antibiotiques doit évidemment se poursuivre pour lutter contre les IST.

Dans ce contexte, il faut militer :

  • Pour la mise en place en France, de centres de santé sexuelle dans les grandes villes, qui sont demandés par l’ensemble des acteurs de lutte contre le VIH et les IST depuis maintenant quelques années ;
  • Pour le développement des tests rapides et des autotests IST.
  • Pour des recherches en santé sexuelle spécifiques aux IST. Par exemple, selon une étude australienne, parmi les hommes gais ayant moins de 10 partenaires sexuels par année, on ne note pas d’augmentation de l’incidence des IST [4].
  • Pour la mise en place enfin d’une politique de santé publique visant à éliminer les IST. Nous avons réussi pour la variole. D’ailleurs dans les années 1990 la syphilis avait pratiquement disparu en France et elle a recommencé à croître vers 1999-2000. On aurait pu enrayer cette progression mais le seul discours a été « mettez des préservatifs » et on sait ce que ça a donné : les cas de syphilis se sont envolés.
  • Pour l’établissement d’approches diversifiées en matière de discours de prévention en termes de santé sexuelle, qui reconnaissent et s’adaptent à la diversité des réalités et des pratiques des premiers concernés. Cela exige la fin de l’hypocrisie : le préservatif ne protège pas contre toutes les IST… Est-il temps de documenter les pratiques permettant une réduction des risques de les contracter, en permettant à la population de se les approprier ? Par exemple, en promouvant, développant et finançant des applications mobiles telles que Sexposer au Québec.
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[1Nous faisons ici un clin d’œil épistémologique à propos du groupe homophile français Arcadie (1954-1982), qui prônait une attitude discrète, réservée, chaste, hygiéniste et hétéronormative afin de gagner l’honorabilité, la respectabilité, et la tolérance de la société vis-à-vis des pratiques homosexuelles.

[2Au Québec : ITSS – infection transmise sexuellement et par le sang.

[3Pour information : le Truvada réduit les poussées d’herpès simple chez ceux qui en sont porteurs (gais ou hétéros). C’est d’ailleurs parce que c’est un antiviral contre l’herpès qu’on l’a testé avec succès comme antirétroviral contre le VIH. Le Truvada est aussi utilisé dans le traitement de l’hépatite B (voir p.172). La recommandation du CDC est de vacciner les HSH qui ne le sont pas avant de commencer la prep, et de faire attention chez ceux qui ont l’hépatite B et qui veulent commencer la prep parce que s’ils arrêtent le Truvada, ceci peut causer sa réactivation.

[4“Substantial Increases in Chlamydia and Gonorrhea Positivity Unexplained by Changes in Individual-Level Sexual Behaviors Among Men Who Have Sex With Men in an Australian Sexual Health Service From 2007 to 2013”. Sexually Transmitted Diseases • Volume 42, Number 2, February 2015